2) лапароскопического
3) срединного лапаротомного
4) широкого лапаротомного (+)
При распространённом и диффузном перитоните требуется максимально быстрое устранение источника инфекции и полноценная санация брюшной полости. Широкий лапаротомный доступ обеспечивает осмотр всех её отделов — от поддиафрагмальных пространств до малого таза, позволяет выявить перфорацию или некроз кишки, выполнить разделение спаек, резекцию нежизнеспособных тканей, эвакуацию экссудата, промывание и дренирование. При ограниченном разрезе существует риск неполной ревизии и сохранения участков инфицирования.
Выраженный парез желудочно-кишечного тракта сопровождается значительным вздутием кишечных петель и повышением внутрибрюшного давления. При компартмент-синдроме широкая лапаротомия одновременно создаёт условия для декомпрессии, уменьшает компрессию органов и магистральных сосудов, облегчает восстановление дыхания, венозного возврата и почечной перфузии. При необходимости после санации выполняют временное закрытие брюшной стенки с последующей этапной ревизией, поскольку первичное натяжное ушивание может вновь повысить внутрибрюшное давление.
Тяжёлый сепсис и гемодинамическая нестабильность требуют быстрого контроля источника инфекции; пневмоперитонеум при лапароскопии способен дополнительно увеличить внутрибрюшное давление и ухудшить венозный возврат. Кроме того, раздутые кишечные петли ограничивают визуализацию и манипуляции. Поэтому в данной клинической ситуации предпочтителен широкий лапаротомный доступ, объём которого адаптируют к распространённости поражения и состоянию ребёнка.
| Клиническая ситуация или задача | Обоснование хирургической тактики |
|---|---|
| Диффузное загрязнение брюшной полости | Необходима ревизия всех анатомических зон, удаление гноя и кишечного содержимого, полноценная санация и дренирование. |
| Неустановленный или множественный источник перитонита | Широкий доступ позволяет последовательно обследовать желудок, тонкую и толстую кишку, поддиафрагмальные пространства и малый таз. |
| Выраженный парез и дилатация кишечника | Увеличенные петли затрудняют лапароскопическую визуализацию; открытая операция облегчает декомпрессию и безопасную мобилизацию кишечника. |
| Внутрибрюшная гипертензия и компартмент-синдром | Снижение давления достигается декомпрессией, устранением переполнения и, при необходимости, временным ненатяжным закрытием брюшной стенки. |
| Тяжёлый сепсис и органная дисфункция | Приоритетом является максимально быстрый контроль источника инфекции; длительная или технически ограниченная малоинвазивная процедура может быть неадекватной. |
| Необходимость повторной ревизии | При сомнительной жизнеспособности кишки, продолжающемся перитоните или отёке кишечника оправдана этапная хирургическая тактика. |
| Лапароскопический доступ | Может применяться у стабильных пациентов с ограниченным процессом, но при выраженной дилатации кишечника, шоке и компартмент-синдроме имеет существенные ограничения. |
Широкий лапаротомный доступ в этой ситуации является не самоцелью, а способом обеспечить радикальный контроль источника инфекции и декомпрессию брюшной полости. Тактика может включать резекцию поражённого сегмента, формирование стомы или отсроченное восстановление непрерывности кишечника. После операции необходимы интенсивная терапия, антибактериальное лечение, коррекция органной дисфункции и мониторинг внутрибрюшного давления. Окончательный вариант закрытия брюшной стенки определяют по выраженности отёка кишечника и динамике внутрибрюшной гипертензии.