2) мелену (+)
3) стул с примесью слизи
4) стул с прожилками свежей крови
Мелена — характерный признак кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, включая язвенный дефект желудка или двенадцатиперстной кишки. Она представляет собой жидкий или кашицеобразный чёрный блестящий стул с липкой консистенцией и обычно резким неприятным запахом. Появление мелены обусловлено прохождением крови по кишечнику и её превращением под действием соляной кислоты, пищеварительных ферментов и кишечной микрофлоры.
При язвенном кровотечении гемоглобин эритроцитов преобразуется в тёмные пигменты, прежде всего в солянокислый гематин, поэтому кровь теряет красный цвет. Для формирования мелены обычно требуется определённый объём крови и достаточное время контакта с желудочно-кишечным содержимым; поэтому этот симптом особенно типичен при продолжающемся или уже состоявшемся кровотечении из гастродуоденальной зоны. Одновременно могут наблюдаться слабость, бледность, головокружение, тахикардия, снижение артериального давления и признаки анемии.
Стул с примесью свежей крови чаще указывает на источник кровотечения в дистальных отделах кишечника или прямой кишке, хотя при массивном и быстром кровотечении из верхних отделов возможна гематохезия. Стул в виде малинового желе более характерен для инвагинации кишечника, а слизь без типичной мелены — для воспалительных и инфекционных поражений кишечника. Окончательную локализацию источника подтверждают клиническая оценка, общий анализ крови, показатели гемодинамики и экстренная эзофагогастродуоденоскопия.
| Признак | Наиболее вероятный источник | Механизм или характер стула | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Мелена | Желудок, двенадцатиперстная кишка, пищевод | Переваривание крови и образование тёмных производных гемоглобина | Типичный признак кровотечения из верхних отделов ЖКТ, в том числе язвенного |
| Чёрный, блестящий, липкий стул с резким запахом | Чаще гастродуоденальная зона | Примесь изменённой крови равномерно смешивается с кишечным содержимым | Поддерживает диагноз мелены; оценивается вместе с анамнезом и гемодинамикой |
| Свежая алая кровь, прожилки на поверхности кала | Анальный канал, прямая и сигмовидная кишка | Кровь не успевает подвергнуться перевариванию | Характерна для нижнего кишечного кровотечения, трещины, полипа; не исключает массивное верхнее кровотечение |
| Стул в виде малинового желе | Илеоцекальная область при инвагинации | Слизь смешивается с кровью вследствие ишемии и повреждения инвагинированной кишки | Требует срочной диагностики инвагинации, особенно при приступообразной боли и рвоте |
| Слизистый стул без выраженной мелены | Толстая кишка | Гиперсекреция слизи при воспалении или инфекции | Более типичен для колита, кишечной инфекции или функциональных нарушений |
| Мелена в сочетании с тахикардией, бледностью и падением гемоглобина | Активное или недавно перенесённое значимое кровотечение | Системная реакция на потерю циркулирующего объёма крови | Определяет неотложность стабилизации и проведения эндоскопического гемостаза |
При подозрении на язвенное кровотечение приоритетом является оценка проходимости дыхательных путей, кровообращения и объёма кровопотери. Эндоскопия позволяет не только подтвердить источник, но и определить стигматы недавнего кровотечения по классификации Forrest, что влияет на необходимость эндоскопического гемостаза. Отсутствие видимой крови в момент осмотра не исключает состоявшееся кровотечение, если сохраняются мелена и лабораторные признаки кровопотери.