2) атенолол
3) верапамил
4) амлодипин (+)
Амлодипин относится к дигидропиридиновым блокаторам медленных кальциевых каналов. Его основное действие реализуется преимущественно на уровне гладкой мускулатуры артериол: снижение поступления кальция вызывает вазодилатацию, уменьшение общего периферического сосудистого сопротивления и снижение артериального давления. В терапевтических дозах амлодипин практически не угнетает автоматизм синусового узла и атриовентрикулярную проводимость, поэтому при исходной брадикардии он безопаснее препаратов с отрицательным хроно- и дромотропным действием.
Пропранолол и атенолол блокируют β1-адренорецепторы сердца, вследствие чего уменьшаются частота сердечных сокращений, скорость атриовентрикулярного проведения и сократимость миокарда. Верапамил, являясь недигидропиридиновым антагонистом кальция, непосредственно угнетает автоматизм синусового узла и проведение через атриовентрикулярный узел; на фоне брадикардии он способен усилить синусовую дисфункцию или вызвать атриовентрикулярную блокаду. Поэтому кардиоселективность атенолола не устраняет риск дальнейшего урежения пульса, а амлодипин является предпочтительным антигипертензивным средством из предложенных.
Выбор терапии не отменяет необходимости установить причину брадикардии: следует выполнить электрокардиографию, оценить наличие симптомов гипоперфузии, нарушений функции синусового узла, атриовентрикулярной блокады и лекарственных влияний. При выраженной или симптомной брадикардии применение препаратов, замедляющих ритм и проводимость, требует особой осторожности и контроля. Амлодипин также может вызывать периферические отёки, приливы и головную боль, но эти реакции не связаны с усугублением брадикардии.
| Препарат или группа | Фармакологический класс | Влияние на синусовый узел и проводимость | Роль при артериальной гипертензии и брадикардии |
|---|---|---|---|
| Амлодипин | Дигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов | Минимальное отрицательное хроно- и дромотропное действие | Предпочтительный вариант; снижает давление преимущественно за счёт артериолярной вазодилатации |
| Пропранолол | Неселективный β-адреноблокатор | Урежает синусовый ритм, замедляет AV-проведение | Может усилить брадикардию; требует оценки показаний и противопоказаний |
| Атенолол | Относительно β1-селективный адреноблокатор | Снижает частоту сердечных сокращений и AV-проводимость | Кардиоселективность не исключает усугубления брадикардии |
| Верапамил | Недигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов | Выраженно угнетает автоматизм и AV-проведение | Нежелателен при брадикардии, синдроме слабости синусового узла и AV-блокаде |
| Синусовая брадикардия | Замедление импульсации синусового узла | На ЭКГ: синусовый ритм с частотой менее 60 в минуту у взрослого | При отсутствии симптомов возможна тактика наблюдения; при симптомах требуется поиск причины |
| Атриовентрикулярная блокада | Нарушение проведения импульса от предсердий к желудочкам | Удлинение интервала PQ или выпадение желудочковых комплексов в зависимости от степени | Препараты, замедляющие AV-проведение, могут ухудшить состояние и требуют ограничения |
Безопасность антигипертензивной терапии при брадикардии определяется отсутствием клинически значимого влияния препарата на частоту ритма и AV-проводимость. Амлодипин соответствует этому принципу и потому выбран как наиболее безопасный вариант среди перечисленных. При выявлении симптомной брадикардии приоритетом становится коррекция обратимых причин и лечение основного нарушения ритма.