2) механическая желтуха
3) острый панкреатит (+)
4) гепатоспленомегалия
Острый панкреатит является противопоказанием к плановой ретроградной холангиопанкреатографии, поскольку процедура связана с катетеризацией большого дуоденального сосочка, введением контраста под давлением и возможным выполнением сфинктеротомии. Эти воздействия способны усилить отёк и воспаление поджелудочной железы, нарушить отток панкреатического секрета и спровоцировать прогрессирование панкреонекроза, инфекционных осложнений и органной недостаточности. Дополнительный риск представляет развитие пост-ЭРХПГ-панкреатита.
Диагноз острого панкреатита обычно устанавливают при наличии не менее двух из трёх критериев: характерного интенсивного болевого синдрома в эпигастрии, повышения активности липазы или амилазы более чем в три раза выше верхней границы нормы и соответствующих изменений при визуализации. В отсутствие признаков холангита или сохраняющейся обструкции желчных путей предпочтительны неинвазивные методы — ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная холангиопанкреатография или эндоскопическая ультрасонография.
Противопоказание в данном случае следует понимать преимущественно как относительное: при остром билиарном панкреатите с холангитом, стойкой обтурацией общего желчного протока или нарастающей механической желтухой лечебная ЭРХПГ может быть выполнена срочно, поскольку устранение блока желчеоттока важнее риска процедуры. Острый холецистит сам по себе не исключает проведение исследования, механическая желтуха чаще является показанием к декомпрессии желчных путей, а гепатоспленомегалия не служит самостоятельным противопоказанием.
| Клиническая ситуация | Связь с ЭРХПГ | Обоснование и тактика |
|---|---|---|
| Острый панкреатит без холангита и обструкции | Относительное противопоказание | Риск усиления воспаления и пост-ЭРХПГ-панкреатита; исследование откладывают, используют неинвазивную визуализацию. |
| Острый билиарный панкреатит с холангитом | Срочное показание | Необходима эндоскопическая декомпрессия желчных путей и устранение препятствия оттоку желчи. |
| Стойкая механическая желтуха или камень общего желчного протока | Показание | ЭРХПГ может иметь лечебную цель: извлечение конкремента, стентирование или назобилиарное дренирование. |
| Острый холецистит без признаков холедохолитиаза | Не является самостоятельным противопоказанием | ЭРХПГ не выполняют рутинно; необходимость определяется наличием обструкции общего желчного протока или холангита. |
| Гепатоспленомегалия | Не является абсолютным противопоказанием | Перед вмешательством оценивают тромбоцитопению, коагулопатию, портальную гипертензию и общий риск кровотечения. |
| Подозрение на билиарную патологию без достоверной обструкции | Предпочтительна неинвазивная диагностика | МР-холангиография или эндоскопическая ультрасонография позволяют уточнить диагноз без инструментального воздействия на фатеров сосочек. |
Решение о выполнении ЭРХПГ при панкреатите принимают с учётом причины заболевания, тяжести состояния и признаков нарушения желчеоттока. В детской практике процедура должна проводиться в специализированном центре при наличии опытной эндоскопической и анестезиологической команды. При отсутствии экстренных показаний диагностическая ЭРХПГ не оправдана из-за инвазивности и риска осложнений.