2) 10
3) 4
4) 12 (+)
Правильный ответ: более 12 мм рт. ст. При уже сформировавшемся компартмент-синдроме дополнительное нагнетание газа в брюшную полость во время лапароскопии ещё больше повышает внутрибрюшное давление. У детей резерв растяжимости брюшной стенки ограничен, а исходное внутрибрюшное давление обычно ниже, чем у взрослых, поэтому декомпенсация может развиваться при меньших абсолютных значениях. Порог свыше 12 мм рт. ст. используется как практический критерий недопустимости создания карбоксиперитонеума в данной клинической ситуации.
Повышение внутрибрюшного давления смещает диафрагму вверх, увеличивает внутригрудное давление и снижает венозный возврат к сердцу, что может привести к уменьшению сердечного выброса и гипотензии. Одновременно ухудшается почечная и мезентериальная перфузия, нарастают олигурия, метаболический ацидоз и риск ишемии кишечника; вентиляция становится затруднённой из-за роста давления в дыхательных путях. Поэтому при таком уровне давления приоритет имеют декомпрессия брюшной полости, стабилизация жизненно важных функций и, как правило, открытый хирургический доступ без создания пневмоперитонеума.
| Критерий | Ориентир | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Измерение внутрибрюшного давления | Через мочевой пузырь, в положении лёжа, в конце выдоха | Позволяет объективно контролировать динамику давления; отсчёт обычно проводят на уровне средней подмышечной линии |
| Внутрибрюшное давление без гипертензии | Обычно менее 10 мм рт. ст. у ребёнка | Создание пневмоперитонеума возможно только при отсутствии органной дисфункции и с учётом возраста |
| Внутрибрюшная гипертензия | Стойкое или повторное повышение примерно до 10 мм рт. ст. и более у детей | Требует поиска причины, динамического наблюдения и оценки функции органов |
| Компартмент-синдром | Повышенное внутрибрюшное давление в сочетании с новой органной дисфункцией | Опасен развитием дыхательной, сердечно-сосудистой, почечной и кишечной недостаточности |
| Порог противопоказания к лапароскопии в рассматриваемой ситуации | Более 12 мм рт. ст. | Инсуфляция может вызвать дальнейший скачок давления и быструю системную декомпенсацию |
| Признаки ухудшения перфузии органов | Олигурия, нарастающий лактат, ацидоз, гипотензия, снижение сердечного выброса | Свидетельствуют о клинически значимом влиянии гипертензии и требуют неотложной коррекции |
| Тактика при противопоказании | Декомпрессия, интенсивная терапия, открытый доступ или отсрочка эндоскопического вмешательства | Целью является снижение давления и восстановление органной перфузии, а не поддержание лапароскопического доступа любой ценой |
Абсолютное значение внутрибрюшного давления оценивают вместе с клиническими признаками органной дисфункции и динамикой показателей. Важным расчётным параметром является абдоминальное перфузионное давление, определяемое как разница между средним артериальным и внутрибрюшным давлением. Даже при отсутствии выраженной гипотензии высокое внутрибрюшное давление может существенно ухудшать почечный и кишечный кровоток. Поэтому значение свыше 12 мм рт. ст. при компартмент-синдроме является основанием отказаться от лапароскопического пневмоперитонеума.