2) задневосходящее
3) передненисходящее
4) задненисходящее
Типичным положением червеобразного отростка считают передневосходящее: от основания, расположенного в области схождения трех продольных лент слепой кишки, отросток направляется кверху и кпереди. Такая ориентация связана с особенностями ротации кишечника и окончательной фиксации слепой кишки в правой подвздошной области. При этом положение основания относительно слепой кишки остается более постоянным, чем направление и длина свободного конца отростка.
При передневосходящем варианте воспаленный отросток чаще контактирует с передней брюшной стенкой и париетальной брюшиной, поэтому клиническая картина обычно соответствует классическому острому аппендициту: боль локализуется в правой подвздошной области, выявляются локальная болезненность, мышечное напряжение и симптомы раздражения брюшины. Атипичное направление отростка может изменять зону боли и выраженность физикальных признаков, но не меняет диагностического значения признаков воспаления, лабораторных показателей и данных ультразвукового исследования или компьютерной томографии.
| Вариант положения | Направление отростка | Особенности клинических проявлений |
|---|---|---|
| Передневосходящее | Кпереди и кверху от слепой кишки | Типичная болезненность в правой подвздошной области, хорошо выражены местные перитонеальные симптомы |
| Задневосходящее, или ретроцекальное | Кзади и вверх, позади слепой кишки | Боль может иррадиировать в поясницу или правый бок; симптомы раздражения брюшины нередко менее выражены, возможен симптом поясничной мышцы |
| Передненисходящее, или тазовое | Кпереди и вниз, в сторону малого таза | Возможны надлобковая боль, дизурия, учащенные позывы к дефекации; диагностически значим симптом запирательной мышцы |
| Задненисходящее | Кзади и вниз относительно слепой кишки | Боль может иметь глубокую локализацию, а местные признаки перитонита — быть стертыми |
| Медиальное | В направлении подвздошной кишки и корня брыжейки | Возможны ранняя околопупочная или мезогастральная боль, тошнота, признаки раздражения тонкой кишки |
| Латеральное или подслепокишечное | Кнаружи либо книзу от слепой кишки | Боль может смещаться к боковой поверхности живота, паховой области или верхней части бедра |
Таким образом, передневосходящее положение рассматривается как наиболее характерное типичное направление червеобразного отростка. При операции его основание находят по схождению taeniae coli, после чего прослеживают отросток независимо от положения его верхушки. У детей вариабельность положения выше из-за незавершенной фиксации и подвижности слепой кишки, поэтому отсутствие классической локализации боли не исключает острый аппендицит. Диагноз устанавливают по совокупности клинической картины, динамики симптомов, лабораторных признаков воспаления и визуализации.