2) прямая
3) косая (+)
4) скользящая
У детей наиболее распространена косая (непрямая) паховая грыжа. Ее формирование связано с незаращением влагалищного отростка брюшины — эмбрионального выпячивания, сопровождающего опускающееся яичко у мальчиков; у девочек аналогичный путь связан с каналом Нука. Через внутреннее паховое кольцо грыжевой мешок попадает в паховый канал, располагается латеральнее нижних надчревных сосудов и может распространяться в мошонку или большую половую губу.
Клинически заболевание проявляется выпячиванием в паховой области, которое становится заметнее при плаче, кашле, натуживании или физической нагрузке. При неосложненном течении образование обычно мягкое, безболезненное и вправимое; может определяться симптом кашлевого толчка. Диагноз преимущественно устанавливают при осмотре и пальпации, а ультразвуковое исследование применяют при сомнительной клинической картине, у детей раннего возраста или для оценки содержимого грыжевого мешка.
Прямая паховая грыжа у детей встречается значительно реже и обычно связана с дефектом задней стенки пахового канала, а не с персистированием влагалищного отростка. Невправимость и ущемление характеризуют осложненное состояние, а не основной анатомический тип грыжи; скользящая грыжа определяется участием стенки органа в формировании грыжевого мешка и также является редкой. Стандартное лечение детской паховой грыжи — хирургическое закрытие внутреннего пахового кольца с высокой перевязкой грыжевого мешка, как правило без применения сетчатого импланта.
| Вариант | Анатомическая характеристика | Особенности у детей | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Косая, или непрямая | Проходит через внутреннее паховое кольцо и паховый канал, латеральнее нижних надчревных сосудов | Самый частый вариант; обусловлена незаращением влагалищного отростка брюшины | Выпячивание усиливается при плаче и натуживании, может спускаться в мошонку или большую половую губу |
| Прямая | Выходит через заднюю стенку пахового канала в области треугольника Гессельбаха, медиальнее нижних надчревных сосудов | Редка; чаще приобретенная и связана со слабостью задней стенки канала | Обычно не проходит в мошонку, имеет широкие ворота |
| Скользящая | Часть стенки грыжевого мешка образована прилежащим органом, например мочевым пузырем или толстой кишкой | Встречается редко | Повышает риск повреждения органа при оперативном выделении мешка |
| Вправимая | Содержимое свободно возвращается в брюшную полость | Наиболее типичное состояние при первичном выявлении | Мягкое безболезненное выпячивание, положительный кашлевой толчок |
| Невправимая | Содержимое не удается вернуть в брюшную полость, но признаки ишемии могут отсутствовать | Может возникать из-за спаек между мешком и его содержимым | Требует оценки на предмет ущемления и определения срочности операции |
| Ущемленная | Сдавление содержимого в области грыжевых ворот с нарушением венозного оттока и возможной ишемией | Особенно опасна у грудных детей | Боль, напряженное болезненное выпячивание, рвота, задержка стула; необходима неотложная хирургическая тактика |
Выбор хирургической тактики определяется возрастом ребенка, вправимостью образования и наличием признаков ущемления. При плановом вмешательстве устраняют сообщение между брюшной полостью и паховым каналом, предотвращая повторное поступление органов в грыжевой мешок. При внезапной боли, напряжении выпячивания, рвоте или невозможности вправления требуется срочная оценка детским хирургом. У недоношенных детей и младенцев первого года жизни риск ущемления выше, поэтому сроки операции определяют особенно тщательно.