2) хлоридной диареи
3) дефицита цианокобаламина
4) вторичной лактазной недостаточности (+)
В период реконвалесценции после некротизирующего энтероколита слизистая оболочка кишечника восстанавливается постепенно, поэтому у новорождённого нередко сохраняется временная ферментативная недостаточность. Лактаза расположена на апикальной мембране энтероцитов ворсинок и относится к дисахаридазам, активность которых снижается одной из первых при воспалительном повреждении слизистой. Дополнительными факторами риска служат недоношенность, длительное кишечное голодание и оперативная резекция кишки.
При возобновлении энтерального питания лактоза может расщепляться неполностью и поступать в толстую кишку. Там она повышает осмотическую нагрузку кишечного содержимого и ферментируется микрофлорой с образованием органических кислот и газа. Клинически это проявляется учащением водянистого кислого стула, метеоризмом, вздутием живота и беспокойством после кормления, при этом обычно отсутствуют признаки системного воспаления, характерные для рецидива активного некротизирующего энтероколита.
Диагноз устанавливают преимущественно клинически: оценивают связь симптомов с введением молочного питания, динамику при осторожной коррекции его состава и исключают инфекцию, рецидив энтероколита и хирургические осложнения. Кислый стул и наличие восстанавливающих веществ могут поддерживать диагноз, но у новорождённых имеют ограниченную специфичность; водородный дыхательный тест применяется редко. Лечение заключается в поэтапном расширении питания, сохранении грудного молока при возможности и временном снижении лактозной нагрузки или использовании специализированной смеси только по показаниям.
| Состояние | Основной механизм | Типичные проявления | Дифференциальный признак |
|---|---|---|---|
| Вторичная лактазная недостаточность после некротизирующего энтероколита | Поствоспалительное повреждение энтероцитов и снижение активности лактазы на щёточной кайме | Водянистый кислый стул, метеоризм, вздутие после введения лактозы, обычно без системной интоксикации | Возникает после кишечного повреждения; симптомы уменьшаются по мере восстановления слизистой и коррекции лактозной нагрузки |
| Врожденная лактазная недостаточность | Редкий генетически обусловленный дефект синтеза лактазы | Тяжёлая водянистая диарея, обезвоживание и потеря массы с первых кормлений | Нет связи с перенесённым энтероколитом; начало болезни — практически с первых дней жизни |
| Врожденная хлоридная диарея | Дефект кишечного обмена хлорида с выраженной секреторной потерей электролитов | Постоянная водянистая диарея, обезвоживание, гипохлоремия и метаболический алкалоз | Высокая концентрация хлорида в кале, как правило более 90 ммоль/л; состояние не зависит от введения лактозы |
| Аллергия к белкам коровьего молока | Иммунная реакция на белковые компоненты молока | Слизь и кровь в стуле, рвота, кожные проявления, иногда задержка прибавки массы | Реакция связана с белком, а не с углеводом лактозой; возможны атопические признаки |
| Дефицит цианокобаламина | Недостаточное поступление или нарушение всасывания витамина B12, преимущественно в терминальном отделе подвздошной кишки | Макроцитарная анемия, нейтропения, неврологические нарушения, задержка развития | Не вызывает типичной постлактозной осмотической диареи; диагностически значимы изменения крови и уровня B12 |
| Энтеропатический акродерматит | Нарушение всасывания или обмена цинка | Периорифициальный и акральный дерматит, алопеция, диарея, склонность к инфекциям | Ключевыми являются характерные кожные проявления и низкая концентрация цинка, а не связь диареи с молочным кормлением |
Вторичная лактазная недостаточность обычно обратима по мере регенерации кишечного эпителия. Длительное необоснованное исключение лактозы нежелательно, поскольку может ухудшать обеспечение ребёнка энергией и кальцием. При усилении вздутия, появлении желчи в рвотных массах, крови в стуле, лихорадки или ухудшении общего состояния необходимо повторно исключить активный энтероколит и его осложнения.