2) ушибе печени
3) травматическом разрыве капсулы и паренхимы печени (+)
4) подкапсульном разрыве поджелудочной железы
Травматический разрыв капсулы и паренхимы печени непосредственно открывает повреждённые внутрипечёночные сосуды в свободную брюшную полость. Поскольку печень богато кровоснабжается, такое повреждение способно быстро привести к гемоперитонеуму — скоплению крови в брюшной полости — и геморрагическому шоку. Признаками клинически значимого кровотечения являются нарастающая бледность, тахикардия, слабость, снижение артериального давления, напряжение живота и симптомы раздражения брюшины; у детей гипотензия часто появляется поздно.
Изолированный ушиб печени обычно сопровождается внутрипаренхиматозной или подкапсульной гематомой, поэтому свободная кровь в брюшной полости не является его обязательным следствием. Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря преимущественно вызывает мочевой асцит и химический перитонит, хотя может сочетаться с гемaturией и повреждением соседних органов. При подкапсульном повреждении поджелудочной железы кровоизлияние, как правило, ограничивается забрюшинным пространством; ведущими проявлениями становятся боль в эпигастрии, повышение активности панкреатических ферментов и возможное повреждение панкреатического протока.
Для выявления свободной жидкости у нестабильного ребёнка применяют ультразвуковое исследование по протоколу FAST/eFAST, оценивая, в частности, печёночно-почечное и тазовое пространства. У гемодинамически стабильных пациентов методом выбора является компьютерная томография с внутривенным контрастированием: она определяет глубину разрыва, наличие экстравазации контраста, подкапсульной гематомы и объём гемоперитонеума.
| Повреждение | Основной механизм | Типичное содержимое в брюшной полости | Ключевые диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Разрыв капсулы и паренхимы печени | Повреждение сосудов с сообщением раны печени со свободной брюшной полостью | Кровь; возможен массивный гемоперитонеум | Свободная жидкость по FAST, разрыв печени и экстравазация контраста по КТ |
| Ушиб печени при сохранной капсуле | Внутрипаренхиматозное повреждение без выхода крови наружу | Подкапсульная или внутрипечёночная гематома | Очаги ушиба на КТ; свободная жидкость отсутствует либо минимальна |
| Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря | Излитие мочи через дефект купола мочевого пузыря | Моча, формирующая мочевой асцит; кровь не является ведущим компонентом | Макрогематурия, задержка мочи, жидкость вокруг кишечных петель; подтверждение — КТ-цистография |
| Подкапсульный разрыв поджелудочной железы | Повреждение железы и сосудов при сохранении ограничения капсулой или забрюшинными тканями | Забрюшинная гематома, панкреатический секрет | Боль в эпигастрии, повышение липазы, изменения поджелудочной железы на КТ; оценка протока по МРХПГ или ЭРХПГ по показаниям |
| FAST/eFAST при травме | Поиск свободной жидкости как косвенного признака кровотечения | Анэхогенная или неоднородная жидкость в типичных анатомических пространствах | Положительный результат у нестабильного пациента требует немедленной тактики контроля кровотечения; отрицательный результат не исключает раннее или забрюшинное кровотечение |
| КТ с внутривенным контрастированием | Морфологическая оценка источника и активности кровотечения | Гемоперитонеум, участки контрастной экстравазации, гематомы | Позволяет определить степень повреждения по шкале AAST и выбрать наблюдение, эндоваскулярный гемостаз или операцию |
Объём кровопотери зависит от глубины разрыва, повреждения крупных сосудов и скорости образования гемоперитонеума. У стабильных детей большинство закрытых повреждений печени лечат неоперативно под мониторингом гемодинамики, гемоглобина и повторной визуализацией по показаниям. При продолжающейся нестабильности, активном кровотечении или сочетанных повреждениях требуется хирургический либо эндоваскулярный гемостаз. Таким образом, именно нарушение целостности капсулы печени превращает локальную травматическую гематому в источник свободного внутрибрюшного кровотечения.