2) обструктивного мегауретера
3) пузырно-мочеточникового рефлюкса (+)
4) врожденного пузырно-кишечного свища
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс представляет собой патологическое ретроградное перемещение мочи из мочевого пузыря в мочеточник и чашечно-лоханочную систему, особенно во время наполнения и мочеиспускания. Основой заболевания является недостаточность антирефлюксного механизма в области пузырно-мочеточникового соединения: короткий или неправильно расположенный интрамуральный отдел мочеточника не обеспечивает его клапанное закрытие при повышении внутрипузырного давления.
Рефлюкс может быть первичным, обусловленным врожденной дисплазией уретеровезикального сегмента, или вторичным — при инфравезикальной обструкции, нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, дискоординации детрузора и сфинктера. Клинически он часто проявляется рецидивирующими инфекциями мочевых путей, лихорадочными пиелонефритами, а при длительном течении — рефлюкс-нефропатией, рубцеванием паренхимы и артериальной гипертензией.
Основным методом подтверждения служит микционная цистоуретрография: введенный в мочевой пузырь контраст выявляет заброс в мочеточник и, при более выраженных степенях, в чашечно-лоханочную систему. Степень рефлюкса оценивают по международной пятиступенчатой классификации; ультразвуковое исследование помогает выявить косвенные признаки, но не исключает заболевание при нормальных размерах верхних мочевых путей. Тактика зависит от возраста, степени рефлюкса, наличия инфекций и рубцовых изменений: применяются наблюдение, лечение дисфункции мочеиспускания, профилактика инфекций, а при персистирующем тяжелом процессе — эндоскопическая коррекция или реимплантация мочеточника.
| Состояние или критерий | Механизм | Ключевой диагностический признак |
|---|---|---|
| Пузырно-мочеточниковый рефлюкс | Недостаточность клапанного механизма уретеровезикального сегмента; обратный ток мочи при повышении давления в пузыре | Ретроградное заполнение мочеточника и лоханки на микционной цистоуретрографии |
| Рефлюкс I степени | Контраст поступает только в мочеточник без его расширения | Выявляется исключительно при цистоуретрографии, верхние мочевые пути не деформированы |
| Рефлюкс II–III степени | Контраст достигает лоханки; при III степени появляется умеренное расширение мочеточника и чашечек | На цистоуретрограмме определяется заброс в чашечно-лоханочную систему с различной выраженностью дилатации |
| Обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента | Нарушение оттока мочи из лоханки в мочеточник; ретроградного сообщения с пузырем нет | Гидронефроз с расширением лоханки и чашечек; диуретическая ренография подтверждает нарушение дренажа |
| Обструктивный мегауретер | Дистальная функциональная или анатомическая обструкция мочеточника вызывает его расширение и замедление оттока | Дилатированный мочеточник при отсутствии обязательного заброса контраста из пузыря в верхние мочевые пути |
| Врожденный пузырно-кишечный свищ | Аномальное сообщение мочевого пузыря с кишечником; моча может поступать в просвет кишки, а кишечное содержимое — в мочевые пути | Пневматурия, фекалурия, рецидивирующие инфекции; свищ подтверждается контрастным исследованием или эндоскопией |
| Рефлюкс-нефропатия | Повторные инфекции и воздействие высокого давления приводят к очаговому рубцеванию почечной ткани | Дефекты накопления на статической нефросцинтиграфии с DMSA, возможны снижение функции почек и протеинурия |
Таким образом, именно нарушение антирефлюксного механизма объясняет поступление мочи из пузыря в мочеточник и почечную лоханку. Наибольшее клиническое значение имеет не только сам факт рефлюкса, но и его степень, частота инфекций и наличие повреждения почечной паренхимы. У детей с лихорадочной инфекцией мочевых путей необходимо оценивать риск рефлюкса и последующей рефлюкс-нефропатии. Диагноз устанавливают по данным микционной цистоуретрографии с учетом результатов ультразвукового исследования и функциональной оценки почек.