2) показана всем
3) показана при наличии симптомов поражения центральной нервной системы, при локализации опухоли в области головы и шеи (+)
4) не показана
МРТ головного и спинного мозга при неходжкинских лимфомах выполняют не рутинно каждому пациенту, а по клиническим и анатомическим показаниям. Исследование показано при симптомах возможного поражения центральной нервной системы (ЦНС), а также при локализации опухоли в области головы и шеи, особенно при близости процесса к полости черепа, орбите, основанию черепа, носоглотке или позвоночному каналу. МРТ с контрастным усилением позволяет выявить инфильтрацию мозговых оболочек, паренхиматозные очаги, поражение черепных нервов и эпидуральное распространение опухоли.
Клиническими признаками, требующими исключения поражения ЦНС, являются прогрессирующая или необычная головная боль, повторная рвота, судороги, нарушение сознания, очаговый неврологический дефицит, парезы черепных нервов, атаксия, менингеальные симптомы, боли в спине, слабость или расстройства чувствительности в конечностях, нарушения функции тазовых органов. При подозрении на нейролимфоматозное поражение МРТ головного мозга и/или позвоночника дополняют исследованием спинномозговой жидкости с цитологией и проточной цитометрией, если люмбальная пункция безопасна. Таким образом, вариант 3 отражает принцип риск-ориентированной диагностики: визуализация проводится при клиническом подозрении или потенциально опасной локализации, но не является обязательной для всех больных.
| Клиническая ситуация | Предполагаемый механизм поражения ЦНС | Тактика |
|---|---|---|
| Головная боль, рвота, судороги, нарушение сознания | Паренхиматозный очаг, отёк, повышение внутричерепного давления | МРТ головного мозга с контрастным усилением |
| Парезы черепных нервов, нарушения зрения, симптомы поражения орбиты или основания черепа | Инфильтрация черепных нервов, оболочек, орбиты или прилежащих структур | МРТ головного мозга и краниоцервикальной области; при необходимости — специализированные орбитальные или лицевые протоколы |
| Опухоль головы и шеи, расположенная рядом с полостью черепа или позвоночным каналом | Прямое распространение или эпидуральная/менингеальная инфильтрация | МРТ соответствующей области даже при минимальной неврологической симптоматике |
| Боль в спине, слабость конечностей, чувствительные нарушения, дисфункция тазовых органов | Компрессия спинного мозга или корешков, эпидуральная лимфоматозная масса | Срочная МРТ позвоночника с контрастированием |
| Подозрение на лептоменингеальное поражение | Распространение опухолевых клеток по мягким мозговым оболочкам и ликворным путям | МРТ головного мозга и позвоночника в сочетании с исследованием спинномозговой жидкости |
| Лимфома без неврологических симптомов и без анатомической близости к ЦНС | Нет достаточных клинических оснований для предположения поражения мозга или спинного мозга | МРТ ЦНС не выполняют рутинно; обследование проводят при появлении показаний |
МРТ является методом выбора благодаря высокой чувствительности к мягкотканной инфильтрации и возможности оценить распространённость процесса без ионизирующего излучения. Отрицательный результат МРТ не исключает микроскопическое поражение ЦНС, поэтому при соответствующем риске необходима оценка спинномозговой жидкости. При выявлении компрессии спинного мозга требуется неотложное решение вопроса о системной терапии и, в отдельных случаях, о хирургической или лучевой декомпрессии. Рутинное выполнение МРТ всем пациентам увеличивает нагрузку и не заменяет клиническую оценку и стадирование лимфомы.