2) 4 — 5 курса индукционной терапии (+)
3) высокодозной химиотерапии
4) 2 курса индукционной терапии
В протоколе NB-2004 хирургический этап выполняют после 4–5 курсов индукционной химиотерапии. За это время достигается уменьшение объёма первичной опухоли и её взаимоотношения с крупными сосудами, нервными структурами и соседними органами становятся более благоприятными для резекции. Раннее вмешательство после 1–2 курсов может привести к неполному удалению опухоли или неоправданно травматичной операции при сохраняющейся инфильтрации тканей.
Решение о хирургическом лечении принимают по результатам промежуточной оценки ответа: компьютерной или магнитно-резонансной томографии, сцинтиграфии с 123I-метайодбензилгуанидином, определения катехоламинов мочи и исследования костного мозга при исходном его поражении. Основная цель операции — максимально полное удаление первичного очага и оценка патоморфологического ответа, но без расширения вмешательства ценой повреждения жизненно важных структур. После операции лечение продолжают этапами консолидации, включая высокодозную химиотерапию с поддержкой аутологичными гемопоэтическими стволовыми клетками у пациентов соответствующей группы риска.
| Этап лечения | Основная задача | Ключевые критерии оценки |
|---|---|---|
| Первичная диагностика | Подтверждение нейробластомы и определение распространённости | Гистология, амплификация MYCN, плоидность, возраст, стадия INRG, наличие метастазов |
| Индукционная химиотерапия | Снижение опухолевой массы и подавление системного опухолевого процесса | Динамика размеров первичной опухоли, состояние сосудистого окружения, ответ костного мозга, изменение уровня катехоламинов |
| Хирургический этап после 4–5 курсов | Удаление первичного очага и получение полноценного операционного материала | Резектабельность, степень макроскопического удаления, сохранность крупных сосудов, нервов и органов |
| Высокодозная химиотерапия | Эрадикация резидуальных микроскопических опухолевых клеток | Проводится после локального контроля и обычно требует инфузии аутологичных стволовых клеток |
| Лучевая терапия | Контроль остаточной или рецидивной опухоли в зоне первичного очага | Рассматривается с учётом остаточной опухоли, биологии заболевания и риска поздних осложнений |
| Поддерживающая терапия | Снижение вероятности рецидива у пациентов высокого риска | Может включать анти-GD2-иммунотерапию и дифференцирующую терапию по предусмотренной схеме |
Таким образом, операция в NB-2004 является не начальным, а промежуточным этапом мультимодального лечения. Интервал после 4–5 курсов позволяет оперировать на фоне максимального или близкого к нему ответа опухоли, не откладывая локальный контроль до высокодозной химиотерапии. Выбор объёма вмешательства определяется не только остаточной массой, но и исходной анатомической распространённостью и биологическими характеристиками нейробластомы.