2) гипогаммаглобулинемию (+)
3) инвазивные микозы
4) асептические некрозы костей
Гипогаммаглобулинемия — характерное осложнение терапии анти-CD20-антителами (ритуксимабом, обинутузумабом и др.). Препараты вызывают длительную деплецию CD20-положительных пре- и зрелых В-лимфоцитов, вследствие чего нарушается восстановление плазматических клеток и снижается синтез иммуноглобулинов. Наиболее заметно уменьшается концентрация IgM, а при повторных курсах и у детей с предшествующей полихимиотерапией может снижаться и IgG.
Клинически состояние проявляется повышенной частотой и тяжестью бактериальных инфекций, прежде всего рецидивирующих отитов, синуситов, бронхитов и пневмоний. Диагноз подтверждают определением сывороточных IgG, IgA и IgM в динамике с учетом возрастных референсных значений; дополнительно оценивают число В-клеток, инфекционный анамнез и, при необходимости, специфический антительный ответ на вакцинацию. Важно отличать вторичную гипогаммаглобулинемию от первичного иммунодефицита, потери белка и влияния других иммуносупрессивных препаратов.
Тактика определяется не только уровнем иммуноглобулинов, но и клиническими проявлениями. При тяжелых или рецидивирующих инфекциях на фоне стойкого снижения IgG рассматривают заместительную терапию внутривенным или подкожным иммуноглобулином, проводят раннее лечение инфекций и индивидуально решают вопрос о продолжении анти-CD20-терапии. Нейтропения также возможна, включая отсроченную нейтропению, однако она не является наиболее специфичным осложнением данного класса препаратов; инвазивные микозы чаще связаны с выраженной комбинированной иммуносупрессией, а асептический некроз костей — преимущественно с длительным применением глюкокортикостероидов.
| Параметр | Особенности при терапии анти-CD20 |
|---|---|
| Основной иммунологический эффект | Деплеция CD20-положительных В-лимфоцитов и нарушение восстановления гуморального иммунитета. |
| Лабораторный признак | Снижение сывороточных иммуноглобулинов, прежде всего IgM, а при длительном или повторном лечении — IgG; интерпретация проводится по возрастным нормам. |
| Клинические проявления | Рецидивирующие или тяжелые бактериальные инфекции дыхательных путей, отиты, синуситы, пневмонии; возможна недостаточная эффективность вакцинации. |
| Фактор повышенного риска | Повторные курсы анти-CD20-терапии, предшествующая химиотерапия, исходно низкий уровень IgG, длительная лимфопения и сочетанное применение глюкокортикостероидов. |
| Подтверждение клинической значимости | Сочетание стойкого снижения IgG с инфекционными эпизодами; изолированное лабораторное отклонение без инфекций требует наблюдения и динамической оценки. |
| Принцип коррекции | Заместительная терапия иммуноглобулинами при выраженном дефиците и рецидивирующих инфекциях, противоинфекционная профилактика и контроль иммунологических показателей. |
Перед началом лечения целесообразно определить исходный уровень иммуноглобулинов и оценить анамнез инфекций. После введения анти-CD20-антител гуморальный ответ на вакцины может быть ослаблен, поэтому вакцинацию по возможности проводят до терапии или после восстановления В-клеточного звена. Живые вакцины в период выраженной иммуносупрессии не применяют. Таким образом, гипогаммаглобулинемия является прямым следствием воздействия препарата на В-клеточное звено и важной причиной вторичного иммунодефицита.