2) Ходжкина
3) ДВККЛ (+)
4) АККЛ
Правильный ответ — диффузная В-крупноклеточная лимфома (ДВККЛ), наиболее частый морфологический вариант моноформного посттрансплантационного лимфопролиферативного заболевания (ПТЛПЗ). После трансплантации постоянная иммуносупрессия подавляет цитотоксический Т-клеточный контроль над В-лимфоцитами, что особенно важно при реактивации или первичной инфекции вирусом Эпштейна—Барр (EBV). В результате формируется неконтролируемая пролиферация В-клеток с последующим накоплением генетических нарушений и развитием агрессивной лимфомы.
Клинические проявления ДВККЛ в составе ПТЛПЗ неспецифичны: возможны лихорадка, ночная потливость, снижение массы тела, генерализованная лимфаденопатия, поражение желудочно-кишечного тракта, центральной нервной системы, лёгких или трансплантата. Диагноз устанавливают только по результатам биопсии поражённой ткани с морфологическим и иммуногистохимическим исследованием. Типичны диффузный рост крупных атипичных В-клеток, экспрессия CD20, CD79a и PAX5, высокий индекс пролиферации Ki-67; связь с EBV оценивают методом гибридизации in situ на EBER.
Первичная медиастинальная В-крупноклеточная лимфома встречается значительно реже и характеризуется преимущественным формированием объёмного образования в переднем средостении. Лимфома Ходжкина и анапластическая крупноклеточная лимфома также могут возникать у пациентов после трансплантации, включая редкие соответствующие варианты ПТЛПЗ, однако не являются наиболее частым типом. Таким образом, сочетание трансплантационного иммунодефицита, нарушения EBV-специфического иммунного надзора и преобладания моноформных В-клеточных опухолей обосновывает выбор ДВККЛ.
| Критерий | ДВККЛ в составе ПТЛПЗ | Особенности других вариантов |
|---|---|---|
| Место в классификации | Наиболее частый моноформный вариант ПТЛПЗ; относится к зрелым В-клеточным лимфомам. | Недифференцированные, полиморфные и классические ходжкиноподобные формы встречаются реже. |
| Клеточная линия | Злокачественная пролиферация крупных В-лимфоцитов. | Анапластическая крупноклеточная лимфома имеет преимущественно Т-клеточное или null-клеточное происхождение. |
| Роль EBV | Часто выявляется, особенно при раннем ПТЛПЗ; при поздних формах опухоль может быть EBV-негативной. | EBV-статус зависит от конкретного варианта и не заменяет морфологическую верификацию. |
| Морфология | Диффузное разрушение структуры лимфоидной ткани крупными атипичными клетками с высоким числом митозов. | Для лимфомы Ходжкина характерны клетки Ходжкина и Рид—Штернберга, для медиастинальной формы — склероз и преимущественное поражение средостения. |
| Иммунофенотип | Обычно CD20+, CD79a+, PAX5+; часто определяется высокий Ki-67. | При классической лимфоме Ходжкина типичен фенотип CD30+ и CD15+ при слабой экспрессии В-клеточных маркеров; при анапластической лимфоме — CD30+. |
| Клиническая картина | Быстро прогрессирующая лимфаденопатия или экстранодальные очаги, возможны B-симптомы и нарушение функции трансплантата. | Медиастинальная лимфома чаще проявляется опухолью переднего средостения, тогда как другие формы имеют иное распределение поражений. |
| Основной принцип лечения | Снижение интенсивности иммуносупрессии, терапия ритуксимабом при CD20-положительной опухоли; при недостаточном ответе или высокой агрессивности — иммунохимиотерапия. | Тактика определяется морфологическим вариантом, EBV-статусом, распространённостью процесса и риском отторжения трансплантата. |
ПТЛПЗ представляет собой спектр состояний — от реактивной поликлональной гиперплазии до моноклональной агрессивной лимфомы. Наиболее вероятным лимфомным вариантом при выраженной иммунодепрессии после трансплантации остаётся ДВККЛ. При подозрении на заболевание необходима срочная биопсия, поскольку клинические симптомы и повышение вирусной нагрузки EBV сами по себе не подтверждают диагноз. Лечение проводят совместно трансплантолог, онкогематолог и инфекционист с одновременным контролем опухолевого процесса, инфекции и функции трансплантата.