2) получение данных исследования цереброспинальной жидкости (+)
3) получение данных эпидемиологического анамнеза
4) оценка показателей клинического анализа крови
Основным методом дифференциальной диагностики в данном случае является исследование цереброспинальной жидкости, полученной при люмбальной пункции. Анализ включает определение давления, цитоза и клеточного состава, концентрации белка и глюкозы, а также микроскопическое, культуральное и молекулярно-генетическое исследование. Воспаление мозговых оболочек сопровождается нарушением гематоэнцефалического барьера, поэтому в ликворе повышается содержание белка; при бактериальном процессе дополнительно снижается уровень глюкозы вследствие её потребления микроорганизмами и активированными клетками воспаления.
При отогенном и менингококковом менингите обычно выявляется острый гнойный ликворный синдром с нейтрофильным плеоцитозом, высоким белком и сниженной глюкозой. Этиологию уточняют по результатам посева, микроскопии, ПЦР и сопоставлению с клиническим очагом: для отогенного варианта характерны гнойный средний отит или мастоидит, для менингококкового — обнаружение Neisseria meningitidis в ликворе или крови, нередко в сочетании с геморрагической сыпью. Туберкулёзный менингит чаще имеет подострое течение, лимфоцитарный плеоцитоз, значительно повышенный белок и выраженное снижение глюкозы; подтверждение проводят с помощью ПЦР, посева и других тестов на Mycobacterium tuberculosis.
Отоскопия помогает выявить возможный источник инфекции, но не позволяет достоверно отличить отогенное воспаление оболочек от менингококкового или туберкулёзного менингита. Эпидемиологический анамнез и клинический анализ крови имеют вспомогательное значение, поскольку не определяют локализацию и возбудителя воспалительного процесса в центральной нервной системе. Поэтому именно исследование цереброспинальной жидкости является ключевым диагностическим этапом.
| Признак | Отогенный менингит | Менингококковый менингит | Туберкулёзный менингит |
|---|---|---|---|
| Типичное начало | Острое, на фоне среднего отита, мастоидита или их осложнений | Острое, иногда молниеносное; возможна генерализованная менингококковая инфекция | Чаще подострое, с нарастающей головной болью, лихорадкой и неврологической симптоматикой |
| Внешний вид и давление ликвора | Часто мутный; давление повышено | Обычно мутный или опалесцирующий; давление повышено | Прозрачный или слегка опалесцирующий; давление повышено, иногда после отстаивания образуется фибриновая плёнка |
| Клеточный состав | Выраженный нейтрофильный плеоцитоз | Выраженный нейтрофильный плеоцитоз | Преимущественно лимфоцитарный плеоцитоз; в начале заболевания возможен смешанный состав |
| Белок | Повышен, иногда значительно | Повышен | Повышен, нередко существенно |
| Глюкоза | Снижена относительно сывороточной | Снижена относительно сывороточной | Снижена, часто значительно |
| Микробиологическое подтверждение | Посев или ПЦР ликвора; возможны возбудители отита и мастоидита, но после антибиотиков результат нередко отрицательный | Микроскопия, посев или ПЦР на Neisseria meningitidis | ПЦР, посев на микобактерии; исследование может требовать повторения из-за невысокой чувствительности отдельных методов |
| Дополнительные клинические ориентиры | Гнойное отделяемое из уха, патологические изменения при отоскопии, признаки мастоидита | Геморрагическая сыпь, эпидемиологический контакт, признаки сепсиса | Контакт с больным туберкулёзом, длительное течение, поражение черепных нервов, гидроцефалия или базальные изменения по данным нейровизуализации |
Люмбальную пункцию выполняют при подозрении на менингит после оценки противопоказаний, особенно признаков внутричерепной гипертензии и дислокации мозга. Антибактериальную или противотуберкулёзную терапию начинают незамедлительно и не откладывают при необходимости проведения нейровизуализации или ожидании результатов посева. Интерпретация ликвора должна проводиться комплексно с учётом клиники, отоскопии, результатов посева крови, ПЦР и данных компьютерной или магнитно-резонансной томографии.