2) альвеолярный с перестройкой FOXO1
3) веретеновидноклеточный/склерозирующий (+)
4) альвеолярный без перестройки FOXO1
Веретеновидноклеточный/склерозирующий вариант является наиболее редким среди перечисленных подтипов рабдомиосаркомы у детей. Он характеризуется преобладанием веретеновидных клеток, формирующих пучки, либо выраженным склерозом с плотной гиалинизированной стромой, из-за чего опухоль может напоминать фибросаркоматозное, лейомиосаркоматозное или другое саркоматозное образование. В отличие от эмбрионального и классического альвеолярного вариантов, этот подтип встречается значительно реже и отличается выраженной молекулярной неоднородностью.
Генетические особенности зависят от возраста и морфологического варианта: у детей раннего возраста возможны перестройки VGLL2 или NCOA2, а у пациентов старшего возраста чаще выявляются мутации MYOD1 либо изменения сигнального пути RAS. Определение мутации MYOD1, особенно варианта p.L122R, имеет прогностическое значение, поскольку связано с более агрессивным течением. Для подтверждения миогенной природы опухоли используют иммуногистохимию с антителами к десмину, миогенину и MyoD1, а при необходимости — молекулярно-генетическое исследование.
Морфологический диагноз должен оцениваться совместно с результатами иммуногистохимии и генетического анализа, поскольку склероз и веретеноклеточное строение могут маскировать рабдомиобластическую дифференцировку. Перестройка FOXO1, характерная преимущественно для альвеолярных опухолей и обычно представленная слияниями PAX3::FOXO1 или PAX7::FOXO1, для данного подтипа не является определяющим признаком.
| Группа рабдомиосаркомы | Основные морфологические признаки | Типичные молекулярные особенности | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Эмбриональный вариант | Мелкие округлые клетки, рабдомиобласты, вариабельная клеточность; возможна камбиальная зона | Чаще изменения 11p15, активация пути RAS; перестройка FOXO1 обычно отсутствует | Наиболее распространённый вариант у детей; локализованные опухоли обычно имеют более благоприятный прогноз |
| Альвеолярный с перестройкой FOXO1 | Гнёзда опухолевых клеток с альвеолоподобными пространствами и дискохезией в центре комплексов | Слияния PAX3::FOXO1 или PAX7::FOXO1 | Высокий риск метастазирования и неблагоприятного течения; учитывается при стратификации риска |
| Альвеолярный без перестройки FOXO1 | Альвеолярная архитектоника при отсутствии специфической транслокации | Генетически чаще близок к эмбриональному варианту; возможны изменения путей RAS и других сигнальных каскадов | В среднем имеет менее неблагоприятное течение, чем FOXO1-положительный альвеолярный вариант |
| Веретеновидноклеточный/склерозирующий вариант | Веретеновидные клетки, пучковое строение, участки выраженного склероза и гиалиновой стромы | У младенцев возможны перестройки VGLL2/NCOA2; у старших детей — мутации MYOD1 или изменения RAS-пути | Редчайший из перечисленных вариантов; прогноз варьирует в зависимости от молекулярного подтипа |
| Иммуногистохимическое подтверждение | Выявление миогенной дифференцировки при веретеноклеточной или склерозирующей морфологии | Экспрессия десмина, миогенина и MyoD1; для уточнения подтипа применяют FISH, ПЦР или секвенирование | Необходимо для исключения фибросаркомы, лейомиосаркомы, опухолей оболочек нервов и других морфологических мимиков |
Клинические проявления рабдомиосаркомы неспецифичны и зависят от локализации: возможны безболезненная растущая масса, нарушение функции поражённого органа, носовое или вагинальное кровотечение, обструкция мочевых путей. Лечение планируют по группе риска с учётом распространённости, размера и локализации опухоли, поражения лимфатических узлов, метастазов и молекулярного профиля. Обычно применяют комбинацию хирургического лечения, системной химиотерапии и лучевой терапии по показаниям. При редком веретеновидноклеточном/склерозирующем варианте особенно важны пересмотр биопсии в специализированном центре и молекулярная верификация.