2) саркомы Юинга
3) десмопластической мелкокруглоклеточной опухоли
4) воспалительной миофибробластической опухоли (+)
Воспалительная миофибробластическая опухоль (ВМО) — мезенхимальная опухоль промежуточного биологического потенциала, состоящая из веретеновидных миофибробластов и выраженного воспалительного инфильтрата с лимфоцитами, плазматическими клетками и эозинофилами. Для нее характерны повторяющиеся перестройки генов тирозинкиназ: наиболее часто выявляется реаранжировка ALK, особенно у детей и молодых пациентов, реже — перестройки ROS1, а также NTRK, RET и PDGFRB. Перестройки ALK и ROS1 обычно являются альтернативными событиями и не обязательно присутствуют одновременно в одной опухоли.
Патогенетически происходит слияние тирозинкиназного домена ALK или ROS1 с партнерским геном, что приводит к постоянной активации сигнальных путей клеточной пролиферации и выживания. Для ALK описаны, в частности, слияния TPM3::ALK, TPM4::ALK и CLTC::ALK; для ROS1 — GOPC::ROS1 и другие варианты. Именно наличие таких драйверных перестроек объясняет не только диагностическую значимость молекулярного исследования, но и возможность применения ингибиторов тирозинкиназ, прежде всего кризотиниба при ALK-положительной или ROS1-положительной опухоли.
Диагноз устанавливают комплексно: учитывают морфологию, иммунный профиль и результаты молекулярного тестирования. Экспрессия ALK при иммуногистохимии поддерживает диагноз, однако не заменяет подтверждения перестройки методами FISH, RT-PCR или RNA-секвенирования; аналогичный принцип применяют для ROS1. Это особенно важно при дифференциации ВМО с саркомами, имеющими сходное веретеноклеточное или мелкокруглоклеточное строение.
| Опухоль или диагностический признак | Типичная генетическая аномалия | Морфологические и иммуногистохимические ориентиры | Практическое значение |
|---|---|---|---|
| Воспалительная миофибробластическая опухоль | ALK-перестройки примерно у половины случаев; реже ROS1, NTRK, RET | Веретеновидные миофибробласты, воспалительный инфильтрат; возможна цитоплазматическая экспрессия ALK | Подтверждение перестройки позволяет уточнить диагноз и рассмотреть таргетную терапию |
| Синовиальная саркома | SS18::SSX1, SS18::SSX2 или SS18::SSX4; t(X;18) | Монофазный или бифазный вариант; часто экспрессия TLE1 и EMA | Перестройка SS18 принципиально отличает опухоль от ВМО |
| Саркома Юинга | Чаще EWSR1::FLI1, реже EWSR1::ERG и другие партнеры | Мономорфные мелкие круглые клетки, выраженная мембранная экспрессия CD99, часто NKX2.2 | Требует подтверждения перестройки семейства EWSR1, а не ALK/ROS1 |
| Десмопластическая мелкокруглоклеточная опухоль | EWSR1::WT1, обычно t(11;22) | Мелкие круглые клетки в плотной десмопластической строме; коэкспрессия десмина и WT1 | Генетический маркер и характерный иммунный профиль позволяют отличить ее от других мелкокруглоклеточных опухолей |
| Иммуногистохимическое выявление ALK | Указывает на возможную активацию ALK, но не всегда доказывает реаранжировку | Обычно гранулярное цитоплазматическое окрашивание; интенсивность и распространенность могут варьировать | Положительный результат требует подтверждения FISH или секвенированием |
| Подтверждение перестройки ROS1 | Выявляется FISH с break-apart-зондом, RT-PCR или методом RNA-экзомного/транскриптомного секвенирования | ROS1-экспрессия может быть неоднородной и сама по себе недостаточно специфична | Молекулярная верификация необходима для окончательной классификации и выбора таргетного лечения |
Таким образом, сочетание миофибробластической морфологии с перестройкой ALK или ROS1 является характерным молекулярным признаком воспалительной миофибробластической опухоли. Отсутствие такой перестройки не исключает диагноз, поскольку существуют генетически альтернативные варианты. При распространенном, рецидивирующем или нерезектабельном процессе молекулярная характеристика опухоли приобретает непосредственное терапевтическое значение. Остальные перечисленные саркомы имеют иные, более специфичные хромосомные перестройки.