2) хаотичное (+)
3) субплевральное
4) периваскулярное
Для милиарного туберкулёза характерно хаотичное, или случайное, распределение очагов в лёгочной ткани. Милиарные туберкулёзные бугорки формируются вследствие гематогенной диссеминации микобактерий и оседания инфекции в капиллярной сети лёгких, поэтому очаги не приурочены преимущественно к бронхам, лимфатическим сосудам, междольковым перегородкам или плевре. На рентгенограммах и особенно при КТ выявляются множественные двусторонние мелкие очаги обычно размером около 1–3 мм, относительно однородные по величине и равномерно рассеянные во всех отделах лёгких.
Случайный тип распространения означает, что очаги могут располагаться как центрально, так и периферически в пределах вторичной лёгочной дольки, включая субплевральные зоны и области у междолевых щелей. Это отличает милиарный процесс от бронхогенной диссеминации, при которой преобладает центриацинарное или перибронхиальное расположение, нередко с симптомом дерева в почках . Периваскулярное и субплевральное распределение в большей степени указывает на лимфогенный или интерстициальный путь распространения.
Наиболее чувствительным методом выявления милиарного рисунка является КТ органов грудной клетки высокого разрешения. Диагностическую значимость имеют сочетание типичной случайной диссеминации, клинических признаков интоксикации, лихорадки, возможного поражения центральной нервной системы, печени, селезёнки и костного мозга, а также подтверждение туберкулёзной инфекции микробиологическими или молекулярно-генетическими методами. В ранней фазе очаги могут быть неравномерными или малозаметными, поэтому отсутствие выраженной рентгенологической картины не исключает милиарный туберкулёз.
| Тип распределения | Патогенетический путь | Основные КТ-признаки | Типичные состояния |
|---|---|---|---|
| Случайное, хаотичное | Гематогенная диссеминация через капиллярное русло | Очаги во всех отделах дольки, включая плевральную поверхность и междолевые щели; отсутствует связь с бронхами | Милиарный туберкулёз, гематогенные метастазы, диссеминированные микозы |
| Центриацинарное | Бронхогенное распространение | Очаги располагаются на расстоянии от плевры и междольковых перегородок, преимущественно вокруг мелких бронхиол | Инфекционный бронхиолит, эндобронхиальный туберкулёз, аспирация |
| Симптом дерева в почках | Заполнение и воспаление терминальных бронхиол | Разветвлённые линейно-узелковые структуры, соответствующие поражённым бронхиолам | Активный бронхогенный туберкулёз, бактериальные инфекции, аспирационная пневмония |
| Перилимфатическое | Распространение по лимфатическим путям | Очаги вдоль междольковых перегородок, плевры, междолевых щелей и бронхососудистых пучков | Саркоидоз, лимфангитическое канцероматозное поражение, пневмокониозы |
| Субплевральное преимущественно | Поражение периферических интерстициальных и лимфатических структур | Преобладание очагов у плевры и междолевых щелей при относительном сохранении центральных отделов дольки | Саркоидоз, пневмокониоз, отдельные варианты метастатического поражения |
| Перибронховаскулярное | Интерстициальное или лимфогенное распространение | Утолщение и узелковая деформация стенок бронхов и сосудистых пучков | Саркоидоз, лимфангитическое распространение опухоли, интерстициальные заболевания |
При милиарном туберкулёзе рентгенологическая картина должна оцениваться вместе с клиническими и лабораторными данными. Особое значение имеет поиск внелёгочных очагов, поскольку гематогенная диссеминация часто носит системный характер. При подозрении на поражение головного мозга показана МРТ, а этиологическое подтверждение проводят исследованием мокроты, бронхоальвеолярного лаважа или другого доступного материала. Своевременное распознавание случайного микроузелкового рисунка позволяет быстрее начать противотуберкулёзную терапию и предупредить тяжёлые осложнения.