2) появление лимфобластов в ликворе, неврологическую симптоматику, не связанную с другими заболеваниями при наличии в костном мозге более 5% лимфобластов
3) появление лимфобластов в ликворе, неврологическую симптоматику, не связанную с другими заболеваниями при наличии в костном мозге ≤5% лимфобластов (+)
4) появление эритроцитов в ликворе при наличии в костном мозге ≤5% лимфобластов
Правильный ответ соответствует изолированному рецидиву острого лимфобластного лейкоза в центральной нервной системе. Его диагностируют после ранее достигнутой ремиссии при повторном выявлении лейкозных лимфобластов в цереброспинальной жидкости и/или появлении обусловленных лейкемической инфильтрацией неврологических проявлений, если костный мозг сохраняет морфологический статус ремиссии — не более 5% бластных клеток. Таким образом, опухолевый процесс возобновляется в ЦНС без морфологически значимого костномозгового рецидива.
ЦНС является фармакологически защищённой зоной: гематоэнцефалический барьер ограничивает проникновение ряда системных цитостатиков, поэтому сохранившийся лейкозный клон может пролиферировать в мозговых оболочках и ликворных пространствах. Клинически возможны головная боль, рвота, поражение черепных нервов, судороги, менингеальные симптомы и признаки внутричерепной гипертензии. При содержании в костном мозге более 5% подтверждённых лейкозных бластов поражение ЦНС расценивают уже как комбинированный костномозговой и экстрамедуллярный рецидив; обнаружение эритроцитов в ликворе само по себе чаще связано с травматической люмбальной пункцией или кровоизлиянием и не является критерием нейрорецидива.
| Состояние | Ликвор и клинические признаки | Костный мозг | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Изолированный ЦНС-рецидив | Лимфобласты в ликворе и/или достоверные признаки лейкемического поражения ЦНС | ≤5% бластов по морфологическому исследованию | Рецидив локализован преимущественно в центральной нервной системе |
| Комбинированный рецидив | Подтверждённое поражение ЦНС | ≥5% лейкозных лимфобластов | Одновременное костномозговое и экстрамедуллярное возобновление заболевания |
| Изолированный костномозговой рецидив | Признаки поражения ЦНС отсутствуют | Морфологически и иммунологически подтверждённое возвращение лейкозного клона | Рецидив ограничен костным мозгом |
| Статус CNS1 | Лимфобласты в ликворе не обнаружены | Оценивается отдельно | Лабораторных признаков поражения ЦНС нет |
| Статус CNS2 | Лимфобласты выявлены при количестве лейкоцитов в ликворе менее 5/мкл | Оценивается отдельно | Требует интерпретации по критериям конкретного лечебного протокола |
| Статус CNS3 | Лимфобласты при количестве лейкоцитов ≥5/мкл либо клиническое или визуализационное подтверждение поражения ЦНС | Определяет изолированный или комбинированный характер рецидива | Убедительное свидетельство активной нейролейкемии |
| Травматическая люмбальная пункция | Эритроциты и примесь периферической крови; возможны занесённые с кровью бласты | Не определяет диагноз | Необходимы коррекция результатов, повторное исследование и сопоставление с гемограммой |
Диагностика включает цитологическое исследование ликвора после цитоцентрифугирования, а в сложных случаях — проточную цитометрию, нейровизуализацию и оценку минимальной остаточной болезни в костном мозге. Неврологическая симптоматика должна быть дифференцирована с инфекционными, сосудистыми, метаболическими и токсическими осложнениями противоопухолевой терапии. Современные методы выявления остаточного лейкозного клона чувствительнее обычной морфологии, поэтому окончательная классификация рецидива проводится в соответствии с действующим протоколом. Лечение ЦНС-рецидива не ограничивается интратекальной терапией: требуется системное противорецидивное лечение, поскольку даже клинически изолированное поражение рассматривается как проявление системного заболевания.