2) видимых изменений при КТ/МРТ/ПЭТ-КТ/ОФЭКТ-КТ (+)
3) опыта врача
4) морфологического типа опухоли и ее расположения
GTV (Gross Tumor Volume, макроскопический объём опухоли) — это объём, соответствующий видимой или иным способом объективно определяемой распространённости злокачественного процесса. В него включают первичную опухоль, поражённые регионарные лимфатические узлы и выявленные метастатические очаги. Поэтому контур GTV формируют прежде всего по данным визуализации: КТ определяет анатомические границы и взаимоотношения с окружающими структурами, МРТ обеспечивает высокую тканевую контрастность, а ПЭТ-КТ и ОФЭКТ-КТ позволяют учитывать метаболически или функционально активную опухолевую ткань. Такое понимание соответствует системе объёмов мишени ICRU.
Различные исследования должны оцениваться совместно, с сопоставлением изображений и, при необходимости, их программной регистрацией. Размеры очага на функциональном исследовании не всегда совпадают с его анатомическими границами: зона повышенного накопления радиофармпрепарата может уточнить наличие жизнеспособной опухоли, но также требует исключения воспалительных и физиологических изменений. Контурирование проводится на изображениях, полученных в положении пациента, максимально соответствующем положению при лучевой терапии, поскольку неточная регистрация способна привести к геометрической ошибке.
Данные физикального обследования могут дополнять визуализацию, особенно при поверхностно расположенных образованиях, однако пальпация, перкуссия и аускультация не обеспечивают воспроизводимого трёхмерного определения объёма мишени. Опыт специалиста, морфологический вариант опухоли и закономерности её распространения необходимы для интерпретации исследований и формирования клинического объёма мишени — CTV, включающего возможное микроскопическое распространение. Они не заменяют объективно выявляемые границы макроскопической опухоли и не должны служить единственной основой GTV.
| Объём или компонент | Содержание | Основной принцип определения |
|---|---|---|
| GTV-T | Макроскопически определяемая первичная опухоль | Контурирование по совокупности КТ, МРТ и функциональных исследований с учётом клинических данных |
| GTV-N | Опухолево поражённые регионарные лимфатические узлы | Оценка размеров, формы, структуры, контрастирования и метаболической активности узлов |
| GTV-M | Визуализируемые отдалённые метастатические очаги | Подтверждение анатомическими и функциональными методами визуализации |
| CTV | GTV и области предполагаемого субклинического распространения | Формируется с учётом гистологии, анатомических барьеров и типичных путей инвазии опухоли |
| ITV | Объём, учитывающий внутренние движения и изменения положения мишени | Определяется при дыхательной подвижности, наполнении органов и других физиологических смещениях |
| PTV | Планируемый объём мишени, обеспечивающий надёжное покрытие CTV или ITV дозой | Добавляются отступы на погрешности укладки, регистрации и воспроизведения положения пациента |
| OAR и PRV | Органы риска и их планируемые защитные объёмы | Контурируются для ограничения дозовой нагрузки и снижения вероятности лучевой токсичности |
Качественное определение GTV требует использования всех доступных диагностических данных, но окончательные границы должны соответствовать объективно выявляемой макроскопической опухоли. При расхождении результатов разных методов приоритет устанавливают с учётом диагностической точности исследования для конкретной локализации и типа новообразования. После системной терапии или операции отдельно указывают исходный и актуальный объёмы поражения, поскольку зона первоначального распространения может сохранять значение для планирования облучения. Разграничение GTV, CTV и PTV позволяет одновременно обеспечить локальный контроль опухоли и минимизировать повреждение здоровых тканей.