2) гепатобластома
3) нефробластома
4) нейробластома (+)
Нейробластома является эмбриональной опухолью симпатической нервной системы, происходящей из клеток нервного гребня. В отличие от большинства солидных опухолей детского возраста, она сохраняет способность к дифференцировке: незрелые нейробласты могут созревать в ганглиозные клетки и сопровождаться развитием шванновской стромы. Морфологическим результатом такого процесса может быть переход нейробластомы в ганглионевробластому или преимущественно зрелую ганглионеврому.
Созревание проявляется уменьшением доли примитивных нейробластов, снижением митотической активности и кариорексиса, формированием нейропиля, зрелых ганглиозных клеток и шванновских клеток. У детей раннего возраста, особенно при благоприятных биологических характеристиках опухоли, возможны спонтанная дифференцировка и регрессия; наиболее известный клинический контекст — стадия MS (ранее 4S). Регрессия означает уменьшение или исчезновение опухолевой ткани, тогда как созревание является именно гистологической трансформацией в менее незрелую форму.
Диагноз подтверждают морфологически и иммуногистохимически: выявляют нейропиль, розетки Гомера—Райта, экспрессию синаптофизина, хромогранина A и PHOX2B. Для нейробластомы характерно повышение экскреции ванилилминдальной и гомованилиновой кислот, а распространённость оценивают с помощью КТ/МРТ и сцинтиграфии с 123I-МИБГ. Прогноз и выраженность способности к созреванию определяются возрастом, гистологическим типом, индексом митозов/кариорексиса, амплификацией MYCN и другими молекулярно-генетическими признаками.
| Морфологическая форма | Основные признаки | Связь с созреванием и прогнозом |
|---|---|---|
| Нейробластома | Опухоль с бедной шванновской стромой, состоящая из незрелых нейробластов и нейропиля | Исходная незрелая форма; возможна последующая дифференцировка |
| Дифференцирующая нейробластома | Сохраняются нейробласты, но присутствуют дифференцирующиеся ганглиозные клетки; митотическая активность обычно ниже | Промежуточная стадия созревания, прогноз зависит от возраста и индекса митозов/кариорексиса |
| Ганглионевробластома, интермедиарная форма | Преобладает шванновская строма, имеются зрелые ганглиозные клетки и небольшое количество незрелых элементов | Признак выраженного созревания; чаще относится к благоприятным вариантам |
| Ганглионевробластома, узловая форма | Зрелая строма сочетается с отдельным узлом нейробластомы | Биологически неоднородна; прогноз определяется характеристиками нейробластоматозного узла |
| Ганглионеврома | Сформированные ганглиозные клетки и обильная шванновская строма, без существенной популяции незрелых нейробластов | Наиболее зрелый и обычно доброкачественный вариант спектра опухолей симпатической нервной системы |
| Критерии благоприятного созревания | Младший возраст, низкий индекс митозов/кариорексиса, отсутствие амплификации MYCN, преобладание зрелой стромы | Повышают вероятность спонтанной дифференцировки и позволяют применять менее интенсивную риск-адаптированную терапию |
Способность к созреванию не исключает метастазирования и не отменяет необходимости стадирования. При локализованных формах с низким риском возможны наблюдение и хирургическое удаление, тогда как при высоком риске требуется мультимодальное лечение с химиотерапией, операцией, лучевой терапией, высокодозной терапией с ауто-ТГСК и анти-GD2-иммунотерапией. Поэтому морфологическая оценка степени дифференцировки должна рассматриваться вместе с возрастом пациента, распространённостью и молекулярным профилем опухоли.