2) тотальное облучение тела не всегда отражается на фертильности
3) инициальная химиотерапия обычно не делает женщин бесплодными (+)
4) легче заморозить яйцеклетки, а не оплодотворенные эмбрионы
Инициальная химиотерапия при многих онкогематологических заболеваниях у девочек и женщин не приводит к необратимой утрате фертильности. Повреждение яичников зависит от возраста, исходного овариального резерва, суммарной дозы и состава препаратов: наибольшей гонадотоксичностью обладают алкилирующие агенты, особенно циклофосфамид, ифосфамид, бусульфан, мелфалан и прокарбазин. После завершения лечения менструальная функция и овуляция могут восстановиться, поэтому транзиторная аменорея во время терапии не равнозначна постоянному бесплодию.
Овариальная недостаточность развивается вследствие повреждения гранулёзных клеток и истощения пула примордиальных фолликулов. Риск особенно высок при миелоаблативном кондиционировании перед трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток и при тотальном облучении тела, поэтому эти варианты терапии могут существенно снижать или полностью устранять репродуктивный потенциал. Для оценки последствий используют восстановление менструального цикла, концентрацию антимюллерова гормона (АМГ), число антральных фолликулов и, при необходимости, другие показатели овариального резерва.
Сохранение фертильности планируют до начала лечения, если позволяет клиническая ситуация: применяют криоконсервацию ооцитов или эмбрионов, а у препубертатных пациенток — экспериментально криоконсервацию ткани яичника. У мужчин сбор и криоконсервация спермы до химиотерапии обычно являются приоритетными, поскольку многие режимы вызывают выраженное и длительное поражение сперматогенеза. Криоконсервация эмбрионов традиционно имеет более предсказуемую эффективность, чем замораживание ооцитов, хотя современные методы витрификации сделали криоконсервацию ооцитов признанным вариантом.
| Фактор лечения | Основной механизм повреждения | Вероятное влияние на фертильность | Клиническая оценка или профилактика |
|---|---|---|---|
| Инициальная химиотерапия низкой или умеренной гонадотоксичности | Временное подавление функции яичников без полного истощения фолликулярного пула | Часто сохраняется или восстанавливается овуляция; риск зависит от возраста и схемы | Наблюдение за менструальным циклом, АМГ и числом антральных фолликулов |
| Алкилирующие препараты в высокой суммарной дозе | Прямое повреждение ДНК ооцитов и примордиальных фолликулов | Высокий риск преждевременной недостаточности яичников и стойкого бесплодия | Обсуждение криоконсервации ооцитов, эмбрионов или ткани яичника до лечения |
| Тотальное облучение тела | Лучевое повреждение гонад и клеток микроокружения фолликула | Значительное снижение овариального резерва; возможна необратимая аменорея | По возможности рассматривают альтернативы и репродуктивное консультирование до кондиционирования |
| Лучевая терапия на область таза | Локальное повреждение яичников и матки, зависящее от дозы | Снижение овариального резерва; при поражении матки возможны нарушения имплантации и вынашивания | Оценивают дозу на яичники и матку; применяют хирургическое перемещение яичников в отдельных случаях |
| Миелоаблативное кондиционирование перед трансплантацией | Сочетанное действие высоких доз химиопрепаратов и/или тотального облучения тела | Один из наиболее высоких рисков постоянной утраты фертильности | Репродуктивные технологии необходимо обсуждать до начала кондиционирования |
| Химиотерапия у мужчин | Повреждение сперматогоний и клеток Сертоли | Олигозооспермия или азооспермия, иногда длительная или необратимая | Криоконсервация эякулята до лечения; после терапии — спермограмма и гормональная оценка |
Таким образом, утверждение об отсутствии обычного бесплодия после инициальной химиотерапии является относительным и справедливо не для всех схем. Репродуктивный риск необходимо оценивать индивидуально до начала лечения, не откладывая жизненно важную противоопухолевую терапию. Возраст, препарат, кумулятивная доза и необходимость трансплантации являются ключевыми прогностическими факторами. Восстановление менструаций не исключает снижения овариального резерва, поэтому пациентке требуется длительное онкофертильное наблюдение.