2) высокодозной химиотерапии и ауто-ТГСК
3) индукционной терапии (+)
4) дифференцировочной терапии
У пациентов с нейробластомой высокого риска терапию 131I-МИБГ обычно планируют после завершения индукционной химиотерапии, когда достигнуто максимально возможное уменьшение опухолевой массы и оценена сохраняющаяся МИБГ-позитивная опухоль. Индукция направлена на контроль первичного очага и метастатических поражений, а также на подготовку больного к последующим консолидирующим методам. Проведение радионуклидной терапии на этом этапе позволяет воздействовать на остаточные опухолевые клетки системно, включая поражения, которые могут быть недостаточно доступны хирургическому или дистанционному облучению.
Механизм лечения основан на захвате метайодбензилгуанидина клетками нейробластомы через транспортер норадреналина. Радиоактивный йод-131, связанный с МИБГ, накапливается в опухолевой ткани и вызывает локальное β-излучение с повреждением ДНК и гибелью клеток. Обязательным условием является подтверждённая МИБГ-авидность опухоли по диагностической сцинтиграфии или SPECT/КТ; выраженность распространения заболевания может дополнительно оцениваться по шкале Curie или SIOPEN.
Высокодозная химиотерапия с ауто-ТГСК относится к следующему этапу консолидации и требует предварительного контроля опухолевой активности, поскольку массивная опухолевая нагрузка повышает риск прогрессирования и осложнений. Лучевая терапия обычно применяется для локального контроля первичного очага и зон остаточной опухоли, а дифференцировочная терапия изотретиноином проводится преимущественно на этапе поддерживающего лечения после завершения интенсивной терапии. Конкретное место МИБГ-терапии может уточняться протоколом и клинической ситуацией, но в рамках стандартной последовательности высокорисковой нейробластомы правильным является её проведение после индукции.
| Метод или этап | Типичное место в лечебной последовательности | Основная цель и принцип |
|---|---|---|
| Индукционная химиотерапия | Начальный этап лечения | Циторедукция, контроль первичной опухоли и метастазов, подготовка к локальному и консолидирующему лечению. |
| Терапия 131I-МИБГ | После индукции при МИБГ-позитивной остаточной или распространённой опухоли | Селективная доставка β-излучения в клетки, экспрессирующие транспортер норадреналина; системное воздействие на опухолевые очаги. |
| Хирургическое лечение | Чаще после уменьшения опухоли на индукции; сроки зависят от анатомии и протокола | Удаление первичного очага и получение материала для морфологической и молекулярно-генетической оценки. |
| Высокодозная химиотерапия и ауто-ТГСК | Консолидация после индукционного и других предусмотренных протоколом этапов | Эрадикация минимальной остаточной болезни с последующим восстановлением кроветворения аутологичными клетками. |
| Лучевая терапия | Обычно после интенсивной системной терапии, по показаниям | Локальный контроль первичной опухоли или зон остаточного поражения, особенно при высоком риске местного рецидива. |
| Дифференцировочная терапия изотретиноином | Поддерживающий этап после консолидации | Индукция созревания оставшихся нейробластомных клеток и снижение риска рецидива; не заменяет радионуклидное лечение. |
Перед введением 131I-МИБГ необходимы оценка функции костного мозга, почек и печени, подтверждение накопления препарата и расчёт активности с учётом дозиметрии. Для защиты щитовидной железы применяют блокаду стабильным йодом, а из-за внешнего и внутреннего радиационного риска соблюдают специальные правила изоляции и радиационной безопасности. МИБГ-терапия не является универсальной заменой трансплантационной консолидации или лучевого лечения и используется в составе протокола при наличии соответствующих показаний.