2) лимфобластную лимфому
3) фолликулярную лимфому
4) лимфому Беркитта (+)
Наиболее вероятна эндемическая форма лимфомы Беркитта — высокоагрессивная В-клеточная неходжкинская лимфома, характерная для экваториальной Африки. У детей она часто поражает кости лицевого скелета, включая верхнюю и нижнюю челюсть, вызывая быстро нарастающий отёк и деформацию лица. Существенную роль в патогенезе эндемического варианта играет инфекция вирусом Эпштейна—Барр на фоне факторов, связанных с малярией.
Опухоль происходит из зрелых В-клеток герминативного центра и отличается исключительно высокой пролиферативной активностью. Типичным молекулярным событием является перестройка MYC, чаще транслокация t(8;14)(q24;q32) с вовлечением локуса иммуноглобулина. В биоптате выявляют картину звёздного неба , экспрессию CD20, CD10, BCL6 и поверхностного IgM, почти 100% индекс Ki-67; клетки обычно TdT-отрицательны. Быстрый ответ на полихимиотерапию обусловлен тем, что большая часть опухолевых клеток находится в цикле деления, однако по той же причине высок риск синдрома лизиса опухоли.
Окончательное подтверждение проводят по результатам морфологического исследования опухоли, иммуногистохимии и цитогенетического или молекулярного выявления перестройки MYC. Клиническая локализация и возраст имеют большое диагностическое значение, но не заменяют биопсию. Лечение требует срочного применения интенсивных протоколов для В-клеточных лимфом, обычно с включением профилактики поражения центральной нервной системы и, при CD20-положительном фенотипе, анти-CD20-терапии.
| Критерий | Лимфома Беркитта | Лимфобластная лимфома | Фолликулярная лимфома | Микоз инфекционной природы |
|---|---|---|---|---|
| Типичные возраст и локализация | Дети; при эндемическом варианте — челюсть и другие кости лица, при спорадическом — чаще брюшная полость | Дети и подростки; нередко массив в средостении при Т-клеточном варианте | Преимущественно взрослые; обычно генерализованное поражение лимфатических узлов | Кожа, слизистые или внутренние органы в зависимости от возбудителя; челюстная опухоль для типичного микоза нехарактерна |
| Клеточная линия | Зрелая В-клеточная опухоль герминативного центра | Предшественники В- или Т-лимфоцитов | Зрелые В-клетки герминативного центра | Неопластических лимфоидных клеток нет; выявляется инфекционный агент |
| Морфологические и иммунofenотипические признаки | Мономорфные средние клетки, картина звёздного неба ; CD20+, CD10+, BCL6+, поверхностный IgM+, TdT− | Бластные клетки; TdT часто положителен, возможна экспрессия CD34 и незрелых В- или Т-клеточных маркеров | Фолликулярный или фолликулярно-диффузный рост; CD10+, BCL6+, обычно BCL2+ | Грибковые элементы или споры в тканях, воспалительная реакция; специфического лимфомного иммунofenотипа нет |
| Генетическая характеристика | Перестройка MYC, чаще t(8;14); при эндемическом варианте часто ассоциация с вирусом Эпштейна—Барр | Генетические изменения зависят от В- или Т-линии; перестройка MYC не является определяющим признаком | Часто t(14;18) с перестройкой BCL2 | Определяются вид возбудителя и признаки воспаления, а не опухолевые транслокации |
| Пролиферация и клиническое течение | Исключительно быстрый рост, высокая химиочувствительность, риск синдрома лизиса опухоли | Быстрое течение, также требует интенсивной терапии, но клинический паттерн часто связан с поражением костного мозга и средостения | Обычно медленное, иногда длительно бессимптомное течение | Течение зависит от возбудителя и иммунного статуса; ответ определяется противогрибковой терапией |
| Ключевое диагностическое различие | Сочетание детского возраста, челюстной локализации, высокой скорости роста, фенотипа зрелых В-клеток и перестройки MYC | Незрелый лимфоидный фенотип и преимущественное поражение средостения или костного мозга | Фолликулярная архитектура, экспрессия BCL2 и более индолентное течение | Обнаружение грибка при микроскопии, посеве или молекулярном исследовании, без признаков лимфомной инфильтрации |
Таким образом, сочетание географического фактора, раннего детского возраста, опухоли челюсти и чрезвычайно быстрой динамики наиболее характерно для эндемической лимфомы Беркитта. При подозрении на эту опухоль необходимо без промедления выполнить биопсию и начать профилактику метаболических осложнений, включая гиперурикемию и острое повреждение почек. Даже при выраженной химиочувствительности лечение проводят по интенсивной программе с обязательной оценкой распространённости заболевания и риска поражения центральной нервной системы.