2) показан перевод на вторую линию терапии, планирование аутологичной ТГСК
3) показано наблюдение – ПЭТ-контроль через 2 – 3 месяца
4) показано дополнительное облучение ПЭТ-позитивного очага
Появление новых очагов с повышенным накоплением 18F-ФДГ после завершения терапии лимфомы Ходжкина является подозрительным признаком рецидива или рефрактерного заболевания, но не подтверждает его автоматически. ФДГ накапливается не только в опухолевых клетках, но и в активированных лейкоцитах, поэтому инфекция, воспаление, постлучевые изменения и восстановительные процессы могут имитировать опухолевую ткань.
При доступности очага для вмешательства показана биопсия, в том числе открытая или эксцизионная, с последующим гистологическим и иммуногистохимическим исследованием. Она позволяет подтвердить наличие клеток классической лимфомы Ходжкина, определить экспрессию характерных маркеров, прежде всего CD30, и исключить воспалительный процесс, инфекцию или другую опухоль. Переход к терапии второй линии, планирование высокодозной химиотерапии с аутологичной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток либо дополнительное облучение без морфологической верификации могут привести к неоправданной токсичности.
Интерпретация ПЭТ/КТ проводится по 5-балльной шкале Deauville в рамках критериев Lugano: оценки 4–5 обычно расцениваются как метаболически положительный результат, однако новый очаг должен быть сопоставлен с клиническими данными, анатомической картиной и вероятностью воспалительных изменений. Если биопсия технически невозможна, решение о повторной визуализации или альтернативном заборе материала принимается мультидисциплинарно; одно лишь наблюдение не должно заменять верификацию при потенциально излечимом рецидиве.
| Ситуация | Интерпретация ПЭТ/КТ | Тактика |
|---|---|---|
| Deauville 1–3, новых очагов нет | Метаболический ответ, соответствующий полной метаболической ремиссии | Плановое динамическое наблюдение |
| Deauville 4 | Умеренное накопление ФДГ выше фоновой активности печени; возможны остаточная опухоль и воспаление | Сопоставление с КТ, сроками лечения и клиникой; биопсия при сохранении подозрения и изменении лечебной тактики |
| Deauville 5 или новый очаг | Высокая метаболическая активность, подозрительная на активную лимфому, но неспецифичная | Получение ткани для гистологической верификации, если очаг доступен |
| Очаг в зоне недавнего облучения, операции или биопсии | Возможна посттерапевтическая воспалительная реакция с ложноположительным накоплением ФДГ | Учет сроков вмешательства; при клинической значимости — биопсия или контролируемая повторная визуализация |
| Новые очаги на фоне инфекции или выраженного воспаления | Активация иммунных клеток может имитировать прогрессирование лимфомы | Лечение и оценка воспалительного процесса, затем морфологическое подтверждение при сохраняющемся подозрении |
| Гистологически подтвержденный рецидив | Активная лимфома Ходжкина доказана морфологически | Терапия второй линии; у подходящих пациентов — консолидация аутологичной ТГСК |
| Локальный подтвержденный очаг без распространенного заболевания | Возможен ограниченный рецидив или остаточная опухоль | Выбор системной терапии и/или лучевого лечения после обсуждения на консилиуме |
Биопсия особенно важна при одиночном или анатомически доступном ПЭТ-позитивном очаге, поскольку цена ошибочной диагностики рецидива высока. ПЭТ/КТ определяет вероятность активного заболевания, но не заменяет морфологическое исследование в ситуации, когда результат изменит лечебную стратегию. Лучевая терапия может рассматриваться только после уточнения природы очага и оценки его роли в общем объеме заболевания. Окончательное решение принимается детским онкологом, радиологом, специалистом по лучевой диагностике и хирургом совместно.