2) ифосфамид
3) цисплатин
4) доксорубицин (+)
Доксорубицин относится к антрациклинам и является одним из наиболее значимых химиопрепаратов, способных вызывать кардиотоксичность при лечении нейробластомы. Повреждение миокарда связано с образованием активных форм кислорода, хелатированием железа, нарушением функции митохондрий и ингибированием топоизомеразы IIβ в кардиомиоцитах. Это приводит к окислительному стрессу, гибели клеток и постепенному снижению сократимости левого желудочка.
Кардиотоксичность может проявляться остро, в период терапии или вскоре после неё, в виде тахикардии, нарушений ритма и неспецифических изменений на ЭКГ. Наиболее характерна поздняя, кумулятивно-зависимая форма — дилатационная кардиомиопатия с систолической дисфункцией левого желудочка и развитием хронической сердечной недостаточности. Риск повышается при большой суммарной дозе антрациклина, раннем возрасте, сочетании с лучевой терапией на область сердца, наличии исходной сердечной патологии и комбинированном применении других потенциально кардиотоксичных средств.
Для наблюдения используют исходную и динамическую эхокардиографию с оценкой фракции выброса левого желудочка и глобальной продольной деформации миокарда (GLS), а также ЭКГ и кардиомаркеры — тропонин и натрийуретические пептиды. Клинически значимой дисфункцией часто считают снижение фракции выброса не менее чем на 10 процентных пунктов до уровня ниже 50%; относительное уменьшение GLS более чем на 15% может указывать на субклиническое поражение. При выявлении изменений требуется консультация детского кардиолога, коррекция противоопухолевой терапии и, по показаниям, кардиопротективное лечение.
| Критерий | Характеристика |
|---|---|
| Тип лекарственного поражения | Первичная, дозозависимая кардиомиопатия с повреждением кардиомиоцитов; риск сохраняется и после завершения лечения. |
| Основной механизм | Окислительный стресс, повреждение митохондрий, участие железа и ингибирование топоизомеразы IIβ с последующим апоптозом кардиомиоцитов. |
| Острая токсичность | Тахикардия, аритмии, изменения сегмента ST и зубца T, редко — мио- или перикардит; обычно возникает во время инфузии или вскоре после неё. |
| Поздняя токсичность | Прогрессирующая систолическая дисфункция левого желудочка, дилатация камер сердца, снижение толерантности к нагрузке и хроническая сердечная недостаточность. |
| Эхокардиографические признаки | Снижение фракции выброса; относительное ухудшение GLS более чем на 15% может предшествовать явному уменьшению фракции выброса. |
| Факторы высокого риска | Высокая кумулятивная доза антрациклина, младший возраст, исходная дисфункция сердца, лучевая терапия грудной клетки и сочетание с другими кардиотоксичными препаратами. |
| Мониторинг и профилактика | ЭКГ, эхокардиография с GLS, тропонин и натрийуретические пептиды; в отдельных протоколах применяют ограничение суммарной дозы, пролонгированную инфузию или дексразоксан. |
| Отличие от других препаратов схемы | Для цисплатина более типичны нефро- и ототоксичность, для ифосфамида — геморрагический цистит, энцефалопатия и тубулопатия, для этопозида — миелосупрессия и риск вторых опухолей; выраженная кумулятивная кардиомиопатия наиболее характерна для доксорубицина. |
Нормальная фракция выброса не исключает начальное повреждение миокарда, поэтому у детей важно длительное кардиологическое наблюдение после окончания терапии. При появлении одышки, отёков, синкопальных состояний, перебоев в работе сердца или необъяснимой утомляемости необходимо немедленно обследовать пациента. Решение о продолжении антрациклинов принимают индивидуально с учётом онкологической эффективности и степени сердечного риска. При подтверждённой дисфункции применяют стандартную терапию сердечной недостаточности и пересматривают интенсивность противоопухолевого лечения.