2) дигидропиридиновые антагонисты кальция пролонгированные
3) антиаритмики IV класса (+)
4) бета-блокаторы
Правильный ответ — антиаритмические препараты IV класса, к которым относятся недигидропиридиновые антагонисты кальция — верапамил и дилтиазем. Их отрицательное инотропное действие снижает сократимость миокарда, а отрицательное хронотропное и дромотропное действие уменьшает частоту сердечных сокращений и замедляет атриовентрикулярное проведение. У пациентов, особенно со сниженной фракцией выброса левого желудочка, это может привести к уменьшению сердечного выброса, повышению давления наполнения и усилению симптомов застоя, то есть спровоцировать декомпенсацию сердечной недостаточности.
Ингибиторы АПФ, напротив, уменьшают активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, постнагрузку и патологическое ремоделирование миокарда и применяются для улучшения прогноза при сердечной недостаточности. Пролонгированные дигидропиридиновые антагонисты кальция обладают преимущественно сосудистым действием и обычно не оказывают выраженного отрицательного инотропного эффекта; амлодипин и фелодипин рассматриваются как нейтральные в отношении прогноза при сниженной фракции выброса. Бета-блокаторы также способны временно ухудшить состояние при слишком быстром начале лечения или увеличении дозы, однако у стабильных пациентов с компенсированной сердечной недостаточностью они снижают смертность и риск госпитализаций.
Наибольшая опасность применения верапамила и дилтиазема наблюдается при острой декомпенсации, выраженной систолической дисфункции, гипотонии, брадикардии и нарушениях атриовентрикулярной проводимости. Поэтому при сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса для контроля частоты сокращений и лечения аритмий выбирают средства с доказанной безопасностью, учитывая гемодинамический статус и противопоказания.
| Группа препаратов | Основные представители | Влияние на гемодинамику | Принцип применения при сердечной недостаточности |
|---|---|---|---|
| Антиаритмики IV класса | Верапамил, дилтиазем | Отрицательное инотропное, хронотропное и дромотропное действие; снижение сердечного выброса | Могут провоцировать декомпенсацию, особенно при сниженной фракции выброса и острой сердечной недостаточности |
| Ингибиторы АПФ | Эналаприл, лизиноприл, периндоприл | Снижение постнагрузки, венодилатация, подавление ремоделирования | Базисная терапия при сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса при отсутствии противопоказаний |
| Бета-адреноблокаторы | Бисопролол, карведилол, метопролол сукцинат | Снижение частоты сердечных сокращений и симпатической активации | Назначаются и титруются постепенно только после стабилизации состояния; улучшают прогноз при компенсированной сердечной недостаточности |
| Пролонгированные дигидропиридиновые антагонисты кальция | Амлодипин, фелодипин | Преимущественно артериальная вазодилатация; минимальное влияние на сократимость | Не улучшают прогноз, но обычно не ухудшают течение сердечной недостаточности и могут применяться по другим показаниям |
| Короткодействующие дигидропиридиновые препараты | Нифедипин короткого действия | Резкая вазодилатация, рефлекторная тахикардия, возможное ухудшение ишемии | Не рекомендуются для рутинного лечения сердечно-сосудистых состояний у пациентов с сердечной недостаточностью |
| Острая декомпенсация сердечной недостаточности | Клинический синдром независимо от группы препарата | Застой в легких или большом круге, гипоперфузия, нарастание одышки и отеков | Следует избегать отрицательных инотропных средств и не начинать или не увеличивать дозу бета-блокатора до стабилизации гемодинамики |
При выборе антиаритмической терапии необходимо учитывать фракцию выброса левого желудочка, артериальное давление, частоту пульса и наличие признаков гипоперфузии или застоя. Ухудшение одышки, быстрое увеличение массы тела, периферические отеки и снижение толерантности к нагрузке требуют оценки возможной лекарственно-индуцированной декомпенсации. Самостоятельная отмена ингибиторов АПФ или бета-блокаторов также нежелательна: коррекция лечения проводится поэтапно с учетом клинической стабильности пациента.