2) суставов предплюсны
3) I пястно-фалангового сустава
4) I плюсне-фалангового сустава (+)
Для острого приступа подагры наиболее характерно поражение I плюснефалангового сустава — подагрическая подагра, или подагра (podagra). Приступ обычно начинается внезапно, нередко ночью, с интенсивной боли, выраженного отёка, гиперемии и резкой болезненности сустава; даже лёгкое прикосновение к коже может быть нестерпимым. Поражение других суставов, включая голеностопные, коленные и суставы предплюсны, также возможно, однако именно I плюснефаланговый сустав имеет наиболее типичную клиническую локализацию.
Патогенетической основой является отложение кристаллов моноурата натрия в синовиальной оболочке и периартикулярных тканях при гиперурикемии. Кристаллы активируют инфламмасому NLRP3 и продукцию интерлейкина-1β, что вызывает быстро развивающееся нейтрофильное воспаление. Диагноз подтверждают обнаружением игольчатых кристаллов моноурата натрия с сильным отрицательным двулучепреломлением в синовиальной жидкости при поляризационной микроскопии; уровень мочевой кислоты в сыворотке во время приступа может оставаться нормальным.
В классификационных критериях ACR/EULAR 2015 поражение I плюснефалангового сустава, особенно типичный приступ подагры, учитывается как значимый клинический признак, но само по себе не заменяет исследование синовиальной жидкости. При первом эпизоде острого моноартрита необходимо исключать септический артрит, поскольку инфекционный процесс может иметь сходные проявления и требует неотложного лечения. Наличие кристаллов не исключает сопутствующую инфекцию, поэтому при лихорадке или выраженной системной реакции выполняют посев синовиальной жидкости.
| Признак | Острый приступ подагры | Острый приступ болезни отложения пирофосфата кальция | Септический артрит |
|---|---|---|---|
| Типичная локализация | I плюснефаланговый сустав; также голеностопный, коленный, суставы предплюсны | Чаще коленный, лучезапястный, локтевой суставы; I плюснефаланговый сустав поражается реже | Чаще крупный сустав, особенно коленный или тазобедренный; возможна любая локализация |
| Начало и клиника | Внезапное, часто ночное; резкая боль, гиперемия, отёк, гиперестезия | Острое воспаление с болью и отёком, обычно менее специфичное по локализации | Острое или подострое воспаление, часто с лихорадкой и выраженным нарушением функции |
| Кристаллы | Моноурат натрия: игольчатые, отрицательное двулучепреломление | Пирофосфат кальция: ромбовидные, слабое положительное двулучепреломление | Кристаллы обычно отсутствуют, но кристаллический артрит и инфекция могут сочетаться |
| Исследование синовиальной жидкости | Воспалительная жидкость; выявление моноуратов подтверждает диагноз | Воспалительная жидкость; диагноз подтверждают кристаллы пирофосфата | Нейтрофильный плеоцитоз; обязательны окраска по Граму и бактериологический посев |
| Сывороточная мочевая кислота | Может быть повышена, но во время приступа нередко нормальна; нормальный уровень не исключает подагру | Не является диагностическим критерием | Не имеет определяющего диагностического значения |
| Ключевой диагностический принцип | Подтверждение кристаллов моноурата натрия; типичная подагра — клинически значимый ориентир | Подтверждение кристаллов пирофосфата кальция | Исключение инфекции по результатам анализа и посева синовиальной жидкости |
| Тактика при остром воспалении | НПВП, колхицин или глюкокортикоиды; уратснижающую терапию не отменяют без показаний | НПВП, колхицин или внутрисуставные глюкокортикоиды после исключения инфекции | Неотложная антибактериальная терапия и дренирование сустава по показаниям |
Подагрическое поражение I плюснефалангового сустава является классическим проявлением острого кристаллического артрита, но клиническая картина не всегда позволяет надёжно отличить его от инфекции. Ультразвуковыми признаками могут быть симптом двойного контура и тофусы, а при рентгенографии хронической подагры — эрозии с нависающими краями. Уратснижающую терапию назначают для профилактики рецидивов и рассасывания кристаллических депозитов, а не для немедленного купирования боли. При подозрении на септический артрит приоритетом остаются пункция сустава и микробиологическая диагностика.