2) химическим ожогом
3) псевдомембранозным кандидозом
4) острым герпетическим стоматитом (+)
Острый герпетический стоматит является наиболее значимым вариантом для дифференциальной диагностики многоформной экссудативной эритемы (МЭЭ), поскольку оба состояния могут начинаться остро, сопровождаться лихорадкой, выраженной болезненностью и множественными пузырно-эрозивными или язвенными поражениями слизистой оболочки полости рта. При МЭЭ характерны крупные неправильной формы эрозии, геморрагические корки на красной кайме губ и, при кожных проявлениях, типичные мишеневидные элементы. Изолированная оральная форма МЭЭ может протекать без кожной сыпи, что особенно затрудняет распознавание заболевания.
Принципиальное диагностическое различие связано с патогенезом. МЭЭ представляет собой острое иммунно-опосредованное воспалительное поражение кожи и слизистых, часто возникающее в связи с инфекцией HSV; повреждение эпителия обусловлено преимущественно цитотоксической иммунной реакцией с гибелью кератиноцитов. Острый герпетический стоматит, напротив, является проявлением первичной инфекции вирусом простого герпеса с непосредственным поражением эпителиальных клеток и образованием быстро вскрывающихся везикул и эрозий. Таким образом, наличие HSV в анамнезе не исключает МЭЭ: герпетическая инфекция способна выступать не только самостоятельной причиной стоматита, но и триггером последующей иммунной реакции.
Практически важным признаком первичного герпетического гингивостоматита у ребёнка является выраженный генерализованный гингивит: десна отёчна, гиперемирована, болезненна и склонна к кровоточивости. Для оральной МЭЭ, напротив, описано преимущественное поражение губ, щёк, языка и других участков слизистой при относительной сохранности десны; дополнительным аргументом служат геморрагические корки губ и мишеневидные кожные элементы. Поэтому именно оценка состояния десны, морфологии и локализации поражений, а также кожных симптомов позволяет наиболее надёжно разграничить эти состояния.
| Диагностический критерий | Многоформная экссудативная эритема | Острый герпетический стоматит |
|---|---|---|
| Патогенез | Иммунно-опосредованное повреждение кератиноцитов; одним из частых триггеров является HSV. | Первичная инфекция HSV с непосредственным вирусным поражением эпителия. |
| Начало заболевания | Острое; эпизод может возникать после герпетической инфекции и иметь рецидивирующее течение. | Острое, обычно с лихорадкой и общими инфекционными проявлениями. |
| Поражение десны | Десна нередко относительно сохранна, что является полезным дифференциальным признаком. | Характерны диффузные отёк, гиперемия и кровоточивость десны. |
| Элементы во рту | Обширные болезненные эрозии и язвы неправильной формы, иногда после быстро вскрывающихся пузырей. | Множественные везикулы, быстро переходящие в небольшие болезненные эрозии и язвы. |
| Поражение губ | Типичны выраженный отёк и геморрагические корки на красной кайме губ. | Поражение возможно, но геморрагические корки не являются ведущим специфическим признаком. |
| Кожные проявления | Типичные или атипичные приподнятые мишеневидные элементы являются важным диагностическим признаком, хотя при оральной форме могут отсутствовать. | Характерная мишеневидная сыпь отсутствует. |
| Дополнительная диагностика | Диагноз преимущественно клинический; при атипичной картине учитывают анамнез, кожные проявления и при необходимости морфологическое исследование. | При сомнительной клинической картине этиологию можно подтверждать вирусологическими методами, включая выявление HSV из очага поражения. |
Хроническая травма и химический ожог обычно имеют чёткую связь с локальным повреждающим фактором и ограниченную локализацию, поэтому хуже объясняют генерализованный острый эрозивный процесс. При псевдомембранозном кандидозе ведущим проявлением служат белые творожистые налёты, снимающиеся с обнажением гиперемированной слизистой, что морфологически отличается от пузырно-эрозивной картины МЭЭ. Следовательно, при множественных острых болезненных эрозиях у ребёнка основное клиническое разграничение проводят с герпетическим гингивостоматитом, обращая особое внимание на генерализованный гингивит, геморрагические корки губ и наличие мишеневидных кожных элементов.