2) гипопластической (апластической) анемии
3) диатезах
4) тромбоцитопениях разного происхождения (+)
Кровоизлияния в слизистую оболочку полости рта наиболее характерны для тромбоцитопений, поскольку снижение числа тромбоцитов нарушает первичный гемостаз — образование тромбоцитарной пробки в зоне повреждения микрососудов. Клинически это проявляется петехиями, пурпурой, экхимозами, кровоточивостью дёсен, повторными носовыми кровотечениями и длительным кровотечением после удаления зуба или травмы слизистой. Для тромбоцитопении типичен микроциркуляторный, или петехиально-пятнистый, тип кровоточивости.
Тромбоцитопения может быть иммунной, лекарственной, инфекционной, связанной с угнетением кроветворения в костном мозге или повышенным потреблением тромбоцитов, например при диссеминированном внутрисосудистом свертывании. В общем анализе крови выявляют снижение количества тромбоцитов; при уровне менее 50×109/л возрастает риск кровотечения при травмах и хирургических вмешательствах, а при выраженном снижении, обычно менее 20–30×109/л, возможны спонтанные слизистые кровотечения. При апластической анемии аналогичные проявления возникают вследствие сопутствующей тромбоцитопении, тогда как при уремии кровоточивость обусловлена преимущественно функциональной неполноценностью тромбоцитов.
| Состояние | Основной механизм | Типичные проявления в полости рта | Диагностические ориентиры |
|---|---|---|---|
| Иммунная тромбоцитопения | Иммунное разрушение тромбоцитов, чаще в селезёнке | Петехии, кровоточивость дёсен, геморрагические пузыри на слизистой | Изолированное снижение тромбоцитов при относительно сохранных эритроцитах и лейкоцитах |
| Апластическая анемия и поражение костного мозга | Снижение продукции клеток крови, включая тромбоциты | Петехии и кровоточивость сочетаются с бледностью слизистых, инфекционными осложнениями | Панцитопения, гипоцеллюлярный костный мозг |
| Тромбоцитопения потребления, включая ДВС-синдром | Массивное внутрисосудистое образование микротромбов и расходование тромбоцитов | Диффузные кровоизлияния, кровоточивость из нескольких источников | Снижение тромбоцитов, удлинение коагуляционных тестов, повышение D-димера, снижение фибриногена |
| Лекарственная или инфекционная тромбоцитопения | Иммунное разрушение или угнетение тромбоцитопоэза | Внезапное появление петехий и слизистых кровотечений | Связь с новым препаратом или инфекцией, динамика показателей крови |
| Уремическая тромбоцитопатия | Нарушение функции тромбоцитов при накоплении уремических токсинов | Кровоточивость слизистых возможна при нормальном или умеренно сниженном количестве тромбоцитов | Почечная недостаточность, повышение креатинина и мочевины, дефект функции тромбоцитов |
| Дефицит факторов свертывания | Нарушение вторичного гемостаза и образования фибринового сгустка | Для полости рта менее специфичны петехии; характернее глубокие гематомы и длительное кровотечение | Удлинение АЧТВ или протромбинового времени при нормальном числе тромбоцитов |
Выраженность геморрагического синдрома определяется не только количеством тромбоцитов, но и их функциональным состоянием, состоянием сосудистой стенки и наличием нарушений коагуляции. При выявлении петехий или спонтанной кровоточивости у ребёнка необходимы общий анализ крови с подсчётом тромбоцитов, мазок периферической крови и коагулограмма. До уточнения причины следует избегать травматичных стоматологических вмешательств и препаратов, подавляющих функцию тромбоцитов, прежде всего ацетилсалициловой кислоты. Тактика лечения определяется этиологией и тяжестью кровотечения совместно с гематологом.