2) перенесенные и сопутствующие заболевания (+)
3) данные объективного исследования
4) развитие настоящего заболевания
Перенесённые и сопутствующие заболевания отражают общесоматический статус пациента и потому используются для характеристики его общего состояния. В эту часть медицинской карты вносят сведения о хронических заболеваниях, ранее перенесённых инфекциях и операциях, аллергологических реакциях, принимаемых препаратах, а у ребёнка — также значимые особенности перинатального периода, физического развития и профилактических прививок. Эти данные позволяют оценить функциональные резервы организма, риск осложнений и необходимость коррекции тактики стоматологического лечения.
Жалобы описывают субъективные ощущения пациента, а развитие настоящего заболевания — последовательность появления и изменения симптомов текущего патологического процесса. Данные объективного исследования фиксируют результаты осмотра, пальпации, перкуссии, измерения температуры и других методов обследования на момент приёма. Следовательно, именно сведения о перенесённых и сопутствующих заболеваниях формируют раздел общесоматического анамнеза, который имеет особое значение в детской стоматологии при выборе анестезии, медикаментозной терапии и объёма вмешательства.
| Раздел медицинской документации | Основное содержание | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Жалобы | Боль, кровоточивость, нарушение жевания, неприятный запах, повышение температуры и другие субъективные проявления | Определяют ведущий симптом и направление дальнейшего обследования |
| Анамнез настоящего заболевания | Время начала, динамика, провоцирующие факторы, ранее проводившееся лечение и его результат | Позволяет установить последовательность развития текущего патологического процесса |
| Перенесённые заболевания | Ранее перенесённые инфекции, операции, травмы, госпитализации | Выявляет факторы риска и возможное влияние прежних заболеваний на состояние пациента |
| Сопутствующие заболевания | Хронические болезни сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной, нервной и других систем | Определяет соматический статус, риск осложнений и ограничения к отдельным методам лечения |
| Аллергологический анамнез | Реакции на лекарственные средства, пищевые продукты, латекс и материалы | Позволяет предупредить аллергические осложнения, включая анафилаксию |
| Объективное исследование | Общее состояние, сознание, положение, цвет кожи и слизистых, температура, показатели дыхания и кровообращения | Даёт непосредственную клиническую оценку состояния на момент осмотра |
Для ребёнка сведения о сопутствующей патологии особенно важны из-за возрастных особенностей обмена веществ и дозирования лекарственных средств. При сахарном диабете, заболеваниях сердца, нарушениях свёртывания крови или иммунодефицитах стоматологическое вмешательство планируют с учётом риска декомпенсации. Перед лечением необходимо уточнить постоянную терапию и лекарственную непереносимость. Таким образом, данный раздел медицинской карты обеспечивает безопасность и индивидуализацию стоматологической помощи.