2) высокую ампутацию пульпы
3) витальную ампутацию
4) биологический метод с одновременной защитой зуба ортодонтической коронкой
При осложнённом переломе коронки постоянного зуба с полностью сформированным корнем в первые часы после травмы показана экстирпация пульпы — её полное удаление с последующей инструментальной и медикаментозной обработкой корневого канала и пломбированием. Открытая пульпа быстро контаминируется микроорганизмами полости рта, а травматическое повреждение сосудисто-нервного пучка создаёт условия для развития необратимого воспаления и последующего некроза. В сформированном зубе удаление пульпы не нарушает дальнейшее формирование корня, поэтому эндодонтическое лечение может быть проведено в полном объёме.
В данном случае речь идёт о витальной экстирпации, выполняемой под обезболиванием, а не о предварительной девитализации. Выбор полного удаления пульпы обусловлен зрелостью зуба и отсутствием необходимости сохранять её функцию для апексогенеза — физиологического формирования верхушки корня. Высокая или витальная ампутация предусматривает сохранение жизнеспособной коронковой либо коронково-корневой пульпы и преимущественно используется при незавершённом формировании корня, когда важно обеспечить дальнейшее развитие корня и утолщение его стенок.
Ключевыми диагностическими критериями являются сообщение полости зуба с внешней средой, наличие кровоточащей или повреждённой пульпы, данные осмотра и рентгенографии, а также степень формирования корня. Само отсутствие выраженной боли в первые часы не исключает тяжёлого повреждения пульпы: после травмы возможны её ишемия, отёк и последующая некротизация. Ортопедическое закрытие дефекта коронкой или реставрацией выполняют после санации эндодонтической системы и восстановления герметичности зуба.
| Клиническая ситуация | Состояние корня | Предпочтительная лечебная тактика | Обоснование |
|---|---|---|---|
| Перелом коронки с точечным вскрытием жизнеспособной пульпы вскоре после травмы | Корень сформирован | Витальная экстирпация и пломбирование канала | Апексогенез уже завершён; сохранение пульпы не является необходимым, а открытая пульпа подвержена инфицированию |
| Перелом коронки с небольшим вскрытием пульпы | Корень не сформирован | Частичная витальная пульпотомия | Удаляется только поверхностно воспалённый участок, сохраняется жизнеспособная корневая пульпа для продолжения формирования корня |
| Глубокое травматическое повреждение пульпы при незрелом постоянном зубе | Открытая верхушка корня | Высокая пульпотомия или иная форма сохранения жизнеспособной пульпы | Сохранение корневой пульпы способствует апексогенезу и формированию более прочных стенок корня |
| Признаки некроза или необратимого пульпита после травмы | Корень сформирован | Эндодонтическое лечение с полной экстирпацией содержимого канала | Некротизированная или необратимо воспалённая пульпа не подлежит сохранению и служит источником инфекции |
| Небольшое повреждение эмали и дентина без сообщения с пульпой | Любая степень зрелости | Герметичное восстановление коронки и наблюдение | Пульпа не инфицирована непосредственно; показаний к ампутации или экстирпации нет |
| Открытая пульпа, оставленная без герметичного закрытия | Любая степень зрелости | Неадекватная тактика | Продолжается микробная контаминация, повышается риск пульпита, некроза и воспалительных изменений в периодонте |
Таким образом, зрелость постоянного зуба является определяющим фактором выбора между сохранением пульпы и её полным удалением. При закрытой верхушке корня нет задачи поддерживать дальнейшее развитие корневых тканей. Раннее эндодонтическое лечение уменьшает риск инфицирования корневого канала и посттравматического апикального периодонтита. После лечения необходимы восстановление анатомической формы коронки и клинико-рентгенологическое наблюдение.