2) частичная пульпотомия по Цвеку (+)
3) апексификация гидроксидом кальция
4) экстирпация пульпы с пломбированием канала цинк-оксид-эвгенольным цементом
При осложнённом переломе коронки постоянного зуба с несформированными корнями основная задача лечения — сохранить жизнеспособность корневой пульпы и обеспечить продолжение физиологического формирования корня (апексогенез). Даже если с момента травмы прошло более 24 часов, поверхностные отделы пульпы могут быть воспалены, тогда как более глубокая ткань сохраняет жизнеспособность. Частичная пульпотомия по Цвеку предусматривает удаление небольшого объёма коронковой пульпы, обычно на глубину около 1–3 мм, до визуально здоровой ткани с последующим наложением биосовместимого материала и герметичной реставрацией.
Критерием выбора этого метода служит отсутствие признаков распространённого воспаления или некроза пульпы: контролируемое кровотечение из сформированной раневой поверхности, отсутствие гнойного отделяемого, патологических изменений в периапикальных тканях и клинических признаков периодонтита. В зубах с незавершённым формированием корней тесты чувствительности могут быть малоинформативны, поэтому решение принимают с учётом данных осмотра, рентгенологического исследования и характера кровотечения. Время, прошедшее после травмы, само по себе не является абсолютным противопоказанием к витальному сохранению пульпы.
Экстирпация пульпы устраняет возможность дальнейшего роста и утолщения стенок корня, а пломбирование широкого незрелого канала гуттаперчей или цинк-оксид-эвгенольным цементом не обеспечивает физиологического апексогенеза. Апексификация показана преимущественно при некрозе пульпы и открытой верхушке, когда необходимо сформировать апикальный барьер искусственным путём; при сохранённой жизнеспособности пульпы предпочтительнее сохранить её ткань.
| Клиническая ситуация | Состояние пульпы | Предпочтительная тактика | Обоснование |
|---|---|---|---|
| Осложнённый перелом коронки, открытая верхушка, жизнеспособная пульпа | Воспаление ограничено поверхностным слоем | Частичная пульпотомия по Цвеку | Сохраняет корневую пульпу и стимулирует апексогенез |
| Травма произошла более 24 часов назад, но отсутствуют признаки некроза | Глубокие отделы пульпы жизнеспособны, кровотечение контролируемое | Витальная пульпотомия после удаления поверхностно изменённой ткани | Длительность экспозиции не исключает сохранение жизнеспособной пульпы |
| Распространённое воспаление пульпы или некроз при незрелом корне | Пульпа нежизнеспособна, возможны периапикальные изменения | Эндодонтическое лечение с апексификацией или регенеративной эндодонтией | Необходимо сформировать апикальный барьер или восстановить условия для дальнейшего развития корня |
| Зрелый постоянный зуб с необратимым пульпитом или некрозом | Виталитет пульпы отсутствует либо её сохранение невозможно | Полная экстирпация и пломбирование корневого канала | Апексогенез уже не требуется, так как корень сформирован |
| Незрелый зуб с жизнеспособной пульпой | Сохранён потенциал формирования корня | Не следует выполнять рутинную экстирпацию | Удаление всей пульпы приводит к прекращению утолщения стенок и созревания корня |
| Раневая поверхность после пульпотомии | Пульпа жизнеспособна после удаления воспалённого участка | Покрытие кальций-содержащим биоматериалом или биокерамическим цементом и герметичная реставрация | Создаются условия для репаративного дентиногенеза и защиты от микробной контаминации |
Успех лечения определяется не только объёмом удалённой пульпы, но и качеством гемостаза, выбранного покрывающего материала и коронковой герметизации. После вмешательства необходимы клинико-рентгенологические осмотры для контроля продолжения формирования корня, состояния периодонта и отсутствия симптомов некроза. При появлении самопроизвольной боли, патологической подвижности, отёка или периапикального очага тактика пересматривается в пользу эндодонтического лечения.