2) сразу после стихания очередного обострения
3) при очередном обострении одновременно с вскрытием околочелюстных абсцессов и флегмон
4) при переходе острого одонтогенного процесса в хронический, начале секвестрации
Секвестрэктомию при хроническом остеомиелите челюсти у детей выполняют после формирования и четкого отграничения костного секвестра, то есть в период стойкой ремиссии. На рентгенограммах секвестр выглядит как плотный участок некротизированной кости, окруженный зоной разрежения или грануляционной тканью; его отделение от жизнеспособной кости свидетельствует о завершении демаркации. Крупный, хорошо визуализируемый секвестр является показанием к удалению, поскольку он поддерживает хроническое воспаление, препятствует санации очага и может обусловливать образование свищей.
В период обострения приоритет имеют вскрытие и дренирование околочелюстных абсцессов или флегмон, устранение источника инфекции и противовоспалительная терапия. В это время некротизированная кость обычно еще не полностью отделена, ткани отечны и инфильтрированы, а границы жизнеспособной и нежизнеспособной кости недостаточно четкие. Попытка удалить секвестр непосредственно во время обострения может привести к избыточной травматизации, кровотечению и повреждению зачатков постоянных зубов; поэтому окончательную операцию проводят после стихания воспаления и формирования четкой секвестральной демаркации.
Таким образом, правильный принцип лечения заключается в сочетании санации острого очага при обострении с отсроченным удалением уже сформировавшегося секвестра. Решение принимают с учетом клинических данных и лучевой диагностики: оценивают размеры и положение секвестра, состояние окружающей костной ткани, наличие свищевого хода и близость зачатков постоянных зубов. У детей объем вмешательства должен быть минимальным, чтобы сохранить зоны роста и максимально возможный объем жизнеспособной кости.
| Клинико-рентгенологическая ситуация | Основные признаки | Тактика |
|---|---|---|
| Острый одонтогенный остеомиелит | Боль, отек, инфильтрация, лихорадка, отсутствие сформированного секвестра | Удаление причинного зуба по показаниям, антибиотикотерапия, противовоспалительное лечение |
| Обострение хронического процесса | Абсцесс или флегмона, усиление боли, гнойное отделяемое, выраженная воспалительная реакция | Срочное вскрытие и дренирование гнойного очага; секвестрэктомию обычно откладывают |
| Фаза секвестрации | Участок некротизированной кости еще недостаточно отграничен, сохраняется связь с ложем | Наблюдение в динамике и лечение воспаления до завершения демаркации |
| Сформированный секвестр | Плотный костный фрагмент, окруженный зоной просветления; границы хорошо определяются | Плановая секвестрэктомия в период ремиссии |
| Хронический остеомиелит с мелкими секвестрами | Небольшие фрагменты могут самостоятельно отторгаться через свищевой ход | Динамическое наблюдение либо щадящее удаление при задержке отторжения или сохранении воспаления |
| Секвестр вблизи зачатка постоянного зуба | Высокий риск повреждения фолликула, корня или зоны роста челюсти | Органосохраняющая операция под лучевым контролем, удаление только нежизнеспособной кости |
Секвестрэктомия не заменяет дренирование гнойного очага и устранение одонтогенной причины заболевания. Ее цель — удалить четко отграниченную нежизнеспособную кость, сохранив окружающие жизнеспособные ткани. После операции необходимы контроль заживления, санация полости рта и лучевая оценка восстановления костной структуры. У детей особенно важны щадящий объем вмешательства и наблюдение за развитием постоянных зубов.