2) во всех случаях после рентгенодиагностики этого состояния
3) после окончательного формирования костных секвестров вокруг зачатка (+)
4) спустя 2-3 недели после наблюдения, при отрицательной динамике
При хроническом остеомиелите челюсти воспалительный очаг постепенно отграничивается от жизнеспособной кости. Вокруг некротизированных участков формируется секвестр — фрагмент мёртвой кости, отделённый демаркационной зоной. Зачаток постоянного зуба, оказавшийся внутри такого секвестра или непосредственно в зоне необратимого поражения, становится источником поддержания инфекции и удаляется одновременно с удалением секвестра.
Окончательное формирование секвестров является важным условием хирургического лечения. До завершения демаркации воспалительный процесс остаётся активным, границы некроза недостаточно чёткие, а раннее вмешательство может привести к удалению жизнеспособной костной ткани и повреждению ещё сохранного зачатка. Поэтому одного факта рентгенологического обнаружения зачатка в области поражения недостаточно: необходимо оценить его связь с секвестром, степень разрушения, смещение и возможность дальнейшего развития.
Рентгенологически сформированный секвестр обычно определяется как участок повышенной рентгенологической плотности, окружённый зоной просветления; клинически этому соответствуют признаки хронического воспаления, свищевой ход и периодическое обострение. После демаркации выполняют секвестрэктомию, а зачаток удаляют при его включении в секвестр либо при выраженном разрушении и инфицировании. Сохранение зачатка возможно только при отсутствии признаков его некроза и непосредственного вовлечения в нежизнеспособные ткани.
| Состояние очага | Основные признаки | Тактика в отношении зачатка |
|---|---|---|
| Активное воспаление без сформированного секвестра | Боль, отёк, гнойное отделяемое, нечёткие границы костной деструкции | Противовоспалительное лечение и наблюдение; удаление зачатка обычно преждевременно |
| Фаза демаркации | Постепенное появление границы между некротизированной и жизнеспособной костью | Уточнение распространённости процесса по рентгенографии или КЛКТ; определение хирургической тактики |
| Сформированный костный секвестр | Плотный фрагмент некротической кости, окружённый зоной просветления и грануляционной тканью | Секвестрэктомия после окончательной демаркации |
| Зачаток сохранён и расположен вне секвестра | Сохранённая структура зачатка, отсутствие признаков некроза и непосредственного контакта с гнойно-некротическим очагом | По возможности сохранение и динамическое наблюдение |
| Зачаток включён в секвестр | Расположение внутри некротического фрагмента, выраженное разрушение или инфицирование тканей зачатка | Удаление вместе с секвестром после формирования демаркационной зоны |
| Рентгенологическое нахождение зачатка в зоне воспаления без оценки его состояния | Нет доказательств некроза, секвестрации или необратимого повреждения | Само по себе не является достаточным показанием к немедленному удалению |
Таким образом, решающим критерием является не только расположение зачатка в проекции очага, но и его анатомическая связь с окончательно сформированным секвестром. Выжидательная тактика до демаркации позволяет сохранить жизнеспособную кость и избежать неоправданной потери зачатка. Удаление проводят в составе санации хронического очага, одновременно устраняя секвестр и грануляционные ткани. После операции необходимы клинико-рентгенологическое наблюдение и оценка формирования зубного ряда.