2) повышение; повышение
3) снижение; отсутствие
4) повышение; снижение
Правильным является сочетание снижения скоростных показателей кровотока и повышения индексов периферического сопротивления. При злокачественной внутричерепной гипертензии повышенное внутричерепное давление уменьшает трансмуральное давление в церебральных сосудах, сдавливает микроциркуляторное русло и повышает дистальное сосудистое сопротивление. Особенно чувствительно к этому диастолическое кровоснабжение: при сохранении условия ДАД > ВЧД диастолический кровоток остается антеградным, но его скорость прогрессивно снижается.
При транскраниальной допплерографии в первую очередь уменьшается конечная диастолическая скорость, затем снижаются средняя и, при дальнейшем ухудшении перфузии, систолическая скорости. На этом фоне возрастают пульсационный индекс Гослинга PI = (Vs − Vd)/Vmean и индекс резистентности Пурсело RI = (Vs − Vd)/Vs. Поэтому именно комбинация низких скоростей и высоких индексов сопротивления отражает гемодинамически значимое повышение внутричерепного давления.
По мере приближения внутричерепного давления к величине диастолического артериального давления диастолическая перфузионная разница уменьшается до критических значений. При исчезновении диастолического компонента регистрируется нулевой кровоток в диастолу, а при дальнейшем нарастании внутричерепного давления возможен реверс диастолического потока, что указывает на крайне тяжелое нарушение церебральной перфузии.
| Показатель | Физиологическое значение | Изменения при внутричерепной гипертензии | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Церебральное перфузионное давление | ЦПД = САДср − ВЧД | Снижается при росте ВЧД, если системное давление не компенсирует его повышение | Отражает общий градиент давления, обеспечивающий мозговой кровоток |
| Диастолическая перфузионная разница | ДАД − ВЧД; в норме сохраняет положительное значение | Уменьшается, поэтому диастолическая скорость кровотока снижается раньше других компонентов | Критична для оценки риска исчезновения или инверсии диастолического потока |
| Систолическая скорость | Формируется преимущественно пульсовой волной | Может длительно сохраняться, а при тяжелой гипоперфузии также снижается | Изолированная сохранность систолической скорости не исключает значимого повышения ВЧД |
| Конечная диастолическая скорость | Положительный антеградный поток | Снижается до нулевых значений; при критическом ухудшении возможен ретроградный поток | Один из наиболее чувствительных допплерографических признаков нарушения церебральной перфузии |
| Пульсационный индекс Гослинга | Зависит от разницы между систолической и диастолической скоростями | Повышается вследствие падения Vd | Косвенно указывает на увеличение периферического сопротивления и снижение растяжимости сосудистого русла |
| Индекс резистентности Пурсело | RI = (Vs − Vd)/Vs | Повышается при уменьшении диастолического компонента | Подтверждает гемодинамически значимое повышение сопротивления, но оценивается с учетом клиники и системной гемодинамики |
| Критическая стадия | Сохраняется положительный диастолический поток | При ВЧД, приближающемся к ДАД, возникают нулевой или реверсивный диастолический потоки и резко высокие индексы | Признак угрозы прекращения эффективного мозгового кровообращения |
Допплерографические параметры следует интерпретировать в динамике и сопоставлять с уровнем артериального давления, газовым составом крови, температурой и проводимой терапией. Высокие индексы сопротивления неспецифичны и могут усиливаться также при выраженной гипокапнии, вазоконстрикции или нарушении ауторегуляции. Наиболее неблагоприятным сочетанием является прогрессирующее снижение диастолической скорости, рост PI и RI и одновременное уменьшение церебрального перфузионного давления.