2) азитромицин
3) левофлоксацин
4) амоксициллин
Пневмоцистная пневмония вызывается грибом Pneumocystis jirovecii и относится к оппортунистическим инфекциям, характерным для выраженного иммунодефицита при ВИЧ-инфекции. Препаратом первой линии является ко-тримоксазол — комбинация триметоприма и сульфаметоксазола. Компоненты последовательно блокируют синтез фолатов у возбудителя на этапах образования дигидроптероата и восстановления дигидрофолата, что обеспечивает выраженное этиотропное действие.
При ВИЧ-ассоциированной пневмоцистной пневмонии стандартная продолжительность лечения составляет 21 день. При нетяжелом течении препарат может применяться внутрь, а при гипоксемии, выраженной одышке или невозможности приема лекарств — внутривенно с последующим переходом на пероральную терапию. Тяжесть заболевания оценивают, в частности, по напряжению кислорода в артериальной крови: при PaO2 менее 70 мм рт. ст. на комнатном воздухе или альвеолярно-артериальной разнице по кислороду не менее 35 мм рт. ст. дополнительно назначают системные глюкокортикостероиды, оптимально в первые 72 часа.
Для пневмоцистной пневмонии типичны подостро нарастающие лихорадка, непродуктивный кашель, одышка и гипоксемия; на компьютерной томографии обычно выявляются двусторонние диффузные зоны матового стекла. Возбудитель подтверждают обнаружением в индуцированной мокроте или бронхоальвеолярном лаваже методами иммунофлуоресценции, окраски или ПЦР, причем положительная ПЦР должна интерпретироваться с учетом возможности колонизации. Азитромицин, левофлоксацин и амоксициллин предназначены преимущественно для лечения бактериальных инфекций и не обеспечивают адекватной терапии P. jirovecii.
| Критерий или подход | Пневмоцистная пневмония | Практическое значение |
|---|---|---|
| Тип инфекции | Оппортунистическая инфекция, вызываемая Pneumocystis jirovecii | Особенно вероятна при выраженном снижении CD4-клеток, прежде всего менее 200 клеток/мкл |
| Клиническое начало | Подострое: лихорадка, сухой кашель, прогрессирующая одышка, гипоксемия | В отличие от многих бактериальных пневмоний, начало часто постепенное, без обильной гнойной мокроты |
| Лучевой признак | Двусторонние диффузные интерстициальные изменения и участки матового стекла | Рентгенограмма может быть малоинформативной на раннем этапе; КТ более чувствительна |
| Подтверждение диагноза | Выявление возбудителя в индуцированной мокроте или бронхоальвеолярном лаваже; ПЦР, иммунофлуоресценция | Повышение ЛДГ поддерживает диагноз, но не является специфическим критерием |
| Терапия первой линии | Ко-тримоксазол в течение 21 дня | Выбор обусловлен активностью комбинации против P. jirovecii и доказанной эффективностью при ВИЧ-ассоциированной инфекции |
| Альтернативы | Атоваквон или дапсон с триметопримом при легком течении; клиндамицин с примахином либо пентамидин при тяжелом течении | Используются при непереносимости или противопоказаниях к ко-тримоксазолу; перед дапсоном и примахином оценивают активность Г6ФД |
| Дополнительная терапия | Системные глюкокортикостероиды при значимой гипоксемии | Снижают воспалительное повреждение легких и риск дыхательной недостаточности |
После завершения лечения необходима вторичная профилактика ко-тримоксазолом до восстановления иммунитета на фоне антиретровирусной терапии. Антиретровирусное лечение при отсутствии противопоказаний обычно начинают в течение двух недель от установления диагноза пневмоцистной пневмонии. Таким образом, ко-тримоксазол является не просто антибактериальным препаратом широкого спектра, а специфически обоснованной терапией первой линии при данной оппортунистической инфекции.