2) полной поперечной блокады и приступов Морганьи – Адамса – Стокса
3) злокачественной полиморфной желудочковой тахикардии типа пируэт
4) фибрилляции желудочков
Электрокардиографические признаки предвозбуждения желудочков у детей указывают на наличие дополнительного атриовентрикулярного пути проведения, по которому импульс способен достигать миокарда желудочков в обход нормальной задержки в AV-узле. Классический вариант наблюдается при феномене Вольфа–Паркинсона–Уайта (WPW) и характеризуется укорочением интервала PQ (PR), появлением дельта-волны и расширением комплекса QRS. Наличие дополнительного проводящего пути создаёт анатомический субстрат для формирования механизма re-entry — циркуляции импульса по замкнутому контуру.
Именно механизм повторного входа возбуждения обусловливает повышенный риск приступов пароксизмальной атриовентрикулярной реципрокной тахикардии. При ортодромной форме импульс проводится к желудочкам через AV-узел, а возвращается к предсердиям по дополнительному пути; при антидромной форме направление проведения обратное. Поэтому у ребёнка с признаками предвозбуждения наиболее типичным клиническим осложнением является внезапно начинающийся и столь же внезапно прекращающийся приступ регулярной тахикардии, нередко сопровождающийся сердцебиением, слабостью, головокружением или пресинкопальным состоянием.
Полная AV-блокада не является закономерным следствием наличия дополнительного пути проведения, а полиморфная желудочковая тахикардия типа пируэт преимущественно связана с удлинением интервала QT. Фибрилляция желудочков при синдроме WPW возможна крайне редко, главным образом при фибрилляции предсердий с очень быстрым проведением по дополнительному пути, однако она не является наиболее характерным аритмическим проявлением предвозбуждения у детей.
| Состояние | Основной электрофизиологический механизм | Характерные диагностические признаки |
|---|---|---|
| Феномен WPW | Антероградное проведение по дополнительному AV-пути без зарегистрированных приступов тахикардии | Короткий PQ (PR), дельта-волна, расширенный QRS |
| Синдром WPW | Дополнительный путь в сочетании с клинически значимой тахиаритмией | Признаки предвозбуждения и документированные приступы тахикардии |
| Ортодромная AV-реципрокная тахикардия | Антероградное проведение через AV-узел, ретроградное — по дополнительному пути | Регулярная тахикардия обычно с узкими комплексами QRS |
| Антидромная AV-реципрокная тахикардия | Антероградное проведение по дополнительному пути, ретроградное — через AV-узел | Регулярная тахикардия с широкими комплексами QRS |
| AV-блокада III степени | Полное прекращение проведения импульсов от предсердий к желудочкам | AV-диссоциация, выраженная брадикардия; не связана с механизмом предвозбуждения |
| Тахикардия типа пируэт | Полиморфная желудочковая тахикардия на фоне нарушения реполяризации | Удлинённый QT, характерное изменение направления комплексов QRS относительно изолинии |
| Фибрилляция желудочков | Хаотическая электрическая активность желудочков | Отсутствие организованных комплексов QRS и эффективного кровообращения; для WPW нетипична как первичное проявление |
Выявление предвозбуждения на ЭКГ требует оценки не только исходной кардиограммы, но и наличия эпизодов сердцебиения, обмороков и документированных тахиаритмий. Для уточнения свойств дополнительного пути могут использоваться холтеровское мониторирование, нагрузочные пробы и, по показаниям, электрофизиологическое исследование. При симптомном синдроме WPW эффективным радикальным методом лечения является катетерная аблация дополнительного пути. Особое внимание уделяют детям с быстрым антероградным проведением по дополнительному пути, поскольку у них потенциальный аритмический риск выше.