2) регистрации ортогональных отведений
3) внутрипищеводного отведения (+)
4) дополнительных отведений
Тахикардия с широкими комплексами QRS требует прежде всего различать желудочковую тахикардию и наджелудочковую тахикардию с аберрантным проведением, а также учитывать тахикардию при синдроме преждевременного возбуждения желудочков. Внутрипищеводное отведение располагается в непосредственной близости к левому предсердию и позволяет регистрировать высокоамплитудную электрическую активность предсердий, которая нередко плохо видна на стандартной ЭКГ. Это дает возможность оценить взаимосвязь предсердной и желудочковой активности во время приступа.
Ключевым диагностическим признаком желудочковой тахикардии является атриовентрикулярная диссоциация — независимое возбуждение предсердий и желудочков; дополнительными признаками служат ретроградное проведение, желудочковые захваты и сливные комплексы. При наджелудочковой тахикардии обычно сохраняется закономерная связь между предсердиями и желудочками, хотя при аберрантном проведении комплексы QRS остаются широкими. Хорошо собранный анамнез и регистрация дополнительных или ортогональных отведений могут повысить диагностическую вероятность, но часто не позволяют надежно визуализировать предсердную активность и установить механизм аритмии.
Таким образом, внутрипищеводная электрокардиография особенно полезна при регулярной тахикардии с широкими комплексами, когда стандартная поверхностная ЭКГ не дает возможности определить соотношение зубцов P, ретроградных предсердных волн и комплексов QRS. Метод применяется как уточняющий, а при гемодинамической нестабильности не должен задерживать неотложную терапию. При невозможности уверенно исключить желудочковую тахикардию ширококомплексную тахикардию клинически безопаснее расценивать как желудочковую.
| Признак | Желудочковая тахикардия | Наджелудочковая тахикардия с аберрацией |
|---|---|---|
| Источник импульса | Миокард желудочков или система Гиса—Пуркинье ниже бифуркации пучка Гиса | Предсердия или атриовентрикулярное соединение |
| Связь предсердий и желудочков | Часто атриовентрикулярная диссоциация; возможны ретроградные P′ | Обычно сохраняется закономерная связь P–QRS или 1:1-проведение |
| Информативность внутрипищеводного отведения | Позволяет выявить независимый ритм предсердий, диссоциацию и ретроградное возбуждение | Помогает обнаружить предсердную тахикардию, трепетание или регулярное проведение импульсов к желудочкам |
| Комплексы захвата и слияния | Поддерживают диагноз желудочковой тахикардии | Для типичной аберрантной наджелудочковой тахикардии нехарактерны |
| Преждевременное возбуждение | Не является обязательным условием | Возможны антидромная атриовентрикулярная реципрокная тахикардия и фибрилляция предсердий с проведением по дополнительному пути |
| Роль анамнеза | Перенесенный инфаркт миокарда, кардиомиопатия или сниженная фракция выброса повышают вероятность | Внезапное начало и прекращение приступов, наличие пароксизмов в анамнезе поддерживают наджелудочковый механизм |
Внутрипищеводное отведение не заменяет анализ 12-канальной ЭКГ, но существенно улучшает регистрацию предсердной активности. Наиболее убедительным является комплекс признаков, включающий атриовентрикулярную диссоциацию, захватывающие и сливные комплексы. Отсутствие визуализируемой диссоциации не исключает желудочковую тахикардию, поскольку возможны ретроградное проведение и соотношения типа 1:1. Окончательная интерпретация должна учитывать клиническое состояние пациента и признаки структурного поражения сердца.