2) нерегулярный многофокусный ритм непароксизмального типа с меняющейся морфологией зубца Р и неодинаковыми интервалами P-R (+)
3) регулярный многофокусный ритм непароксизмального типа с неизменяющейся морфологией зубца Р и неодинаковыми интервалами P-R
4) нерегулярный многофокусный ритм пароксизмального типа с меняющейся морфологией зубца Р и одинаковыми интервалами P-R
Миграция водителя ритма — это непароксизмальное нарушение образования импульса, при котором ведущий источник возбуждения последовательно перемещается между синусовым узлом, различными предсердными эктопическими очагами и, иногда, атриовентрикулярным соединением. На электрокардиограмме это проявляется нерегулярностью ритма, изменением формы и полярности зубца P, а также вариабельностью интервалов P–R. Поэтому отмеченный вариант правильно отражает сочетание многофокусности, непароксизмального течения и неодинаковой продолжительности проведения импульса от разных очагов к желудочкам.
Ключевым электрокардиографическим критерием является наличие не менее трёх различных морфологических вариантов зубца P в пределах одной записи. Изменение локализации источника импульса сопровождается различиями в интервалах P–R и P–P, вследствие чего интервалы R–R также становятся неодинаковыми. Частота желудочковых сокращений обычно составляет менее 100 в минуту, а комплексы QRS остаются узкими при отсутствии нарушений внутрижелудочковой проводимости. Постепенное начало и прекращение аритмии отличают её от пароксизмальных тахиаритмий.
Механизм связан с изменением автоматизма различных суправентрикулярных центров под влиянием вегетативной нервной системы, гипоксии, перегрузки предсердий, заболеваний лёгких или приёма некоторых лекарственных препаратов. Состояние может встречаться у здоровых лиц, однако чаще требует оценки возможной причины, особенно при наличии кардиолёгочной патологии. Клинические проявления варьируют от полного отсутствия симптомов до ощущения перебоев и сердцебиения.
| Состояние | Частота ритма | Зубец P | Интервалы и ритм | Отличительный признак |
|---|---|---|---|---|
| Миграция водителя ритма | Обычно менее 100 в минуту | Не менее 3 морфологических вариантов; возможна различная полярность | Ритм нерегулярный, интервалы P–R и P–P изменяются | Постепенное перемещение источника импульса между суправентрикулярными очагами |
| Многофокусная предсердная тахикардия | Более 100 в минуту | Не менее 3 различных форм зубца P | Нерегулярный ритм, вариабельные интервалы P–R | Те же электрокардиографические признаки многофокусности, но с тахикардией |
| Синусовая аритмия | Обычно нормальная | Морфология зубцов P сохраняется | Изменяются интервалы R–R, но P–P имеют закономерную дыхательную вариабельность | Единый источник импульса — синусовый узел |
| Фибрилляция предсердий | Чаще повышена или нормальна | Организованные зубцы P отсутствуют, регистрируются волны f | Абсолютно нерегулярные интервалы R–R | Нет дискретной предсердной деполяризации, характерной для миграции водителя |
| Предсердный ритм из одного эктопического очага | Нормальная или изменённая | Зубец P изменён, но имеет стабильную морфологию | Ритм чаще регулярный, интервалы P–R относительно постоянны | Источник импульса фиксирован в одном участке предсердий |
| Юнкционный ритм | Обычно 40–60 в минуту | P может отсутствовать, быть ретроградным или располагаться после QRS | Ритм чаще регулярный | Водитель ритма находится в атриовентрикулярном соединении |
| Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия | Обычно значительно повышена | P часто скрыт в QRS или имеет стабильную ретроградную форму | Внезапное начало и внезапное окончание, ритм чаще регулярный | Пароксизмальный механизм, отсутствующий при миграции водителя ритма |
Миграция водителя ритма обычно не требует специфической антиаритмической терапии при отсутствии гемодинамических нарушений и выраженных симптомов. Основное значение имеет выявление и коррекция провоцирующего фактора: гипоксии, электролитных нарушений, заболеваний лёгких или лекарственного воздействия. При интерпретации ЭКГ необходимо оценивать не только частоту, но и последовательность морфологических изменений зубца P и вариабельность интервалов P–R. Именно сочетание этих признаков позволяет отличить миграцию водителя ритма от многофокусной предсердной тахикардии и других нерегулярных наджелудочковых ритмов.