2) депрессия сегмента ST ниже изолинии, положительный зубец Т
3) застывший подъём сегмента ST, комплекс QRS типа QS (+)
4) высокоамплитудные зубцы Т в грудных отведениях
Правильным является вариант 3: сочетание стойкого (застывшего ) подъёма сегмента ST с патологическим комплексом типа QS характерно для постинфарктной аневризмы левого желудочка. После обширного трансмурального инфаркта участок миокарда замещается рубцовой тканью, истончается и выбухает наружу, особенно во время систолы. Электрически неактивный рубец обусловливает исчезновение нормального зубца R и формирование патологического Q или комплекса QS, а нарушение процессов реполяризации в зоне аневризмы поддерживает длительную элевацию ST.
Подозрение на аневризму возникает при сохранении локального подъёма ST в тех же отведениях спустя несколько недель после инфаркта, особенно если одновременно регистрируются патологические Q или QS и отсутствует типичная динамика острого коронарного синдрома. Низкий вольтаж, желудочковые экстрасистолы и изменения зубца T могут встречаться у пациентов с постинфарктным ремоделированием, однако не являются специфическими критериями аневризмы. Диагноз подтверждают эхокардиографией: выявляют локальное истончение стенки, акинезию или парадоксальное систолическое выбухание и сообщение полости аневризмы с левым желудочком; дополнительно оценивают наличие внутриполостного тромба.
| Состояние | Типичные ЭКГ-признаки | Ключевое уточнение |
|---|---|---|
| Истинная постинфарктная аневризма левого желудочка | Стойкий локальный подъём ST, патологический Q или комплекс QS в соответствующих отведениях | Эхокардиография выявляет широкое сообщение с желудочком, рубцовую истончённую стенку и дискинезию |
| Острый трансмуральный инфаркт миокарда | Новое повышение ST с возможной реципрокной депрессией; последующая динамика QRS и T | Подтверждается клиникой, повышением тропонинов и динамическими изменениями на ЭКГ |
| Хронический постинфарктный рубец без аневризмы | Патологический Q или QS, снижение амплитуды R, обычно без стойкой элевации ST | Есть локальное нарушение сократимости, но отсутствует сформированное мешковидное выбухание |
| Постинфарктная псевдоаневризма | ЭКГ-признаки неспецифичны и могут имитировать рубцовые изменения | Разрыв миокарда ограничен перикардом; характерны узкая шейка и высокий риск разрыва |
| Острый перикардит | Диффузный вогнутый подъём ST и депрессия сегмента PR | Изменения не соответствуют одной коронарной территории и обычно не сопровождаются регионарным QS |
| Желудочковая экстрасистолия на фоне постинфарктного ремоделирования | Преждевременные широкие комплексы QRS, возможны пробежки желудочковой тахикардии | Отражает электрическую нестабильность, но сама по себе не подтверждает наличие аневризмы |
ЭКГ является важным ориентиром, но не позволяет надёжно отличить истинную аневризму от псевдоаневризмы и других причин стойкой элевации ST. Основным методом подтверждения служит трансторакальная эхокардиография, при необходимости дополняемая магнитно-резонансной томографией сердца с контрастированием. При обнаружении тромба оценивают риск системной эмболии, а при выраженной сердечной недостаточности или опасных желудочковых аритмиях требуется специализированная тактика лечения. Серийное сравнение ЭКГ помогает отличить стабильные постинфарктные изменения от продолжающейся ишемии.