2) депрессии сегмента ST
3) отрицательных зубцов Т
4) коронарного зубца Т в грудных отведениях
Вариантная стенокардия (стенокардия Принцметала) обусловлена преходящим спазмом эпикардиальной коронарной артерии. В момент спазма резко уменьшается или прекращается коронарный кровоток, формируется трансмуральная ишемия миокарда, поэтому на ЭКГ регистрируется кратковременный подъём сегмента ST в отведениях, соответствующих бассейну поражённой артерии. После спонтанного расслабления сосуда или применения нитрата изменения обычно быстро исчезают.
Приступы чаще возникают в покое, ночью или в ранние утренние часы и могут сопровождаться желудочковыми аритмиями, нарушениями атриовентрикулярной проводимости и синкопальными состояниями. Между эпизодами ЭКГ нередко нормальная. Преходящая элевация ST является проявлением острой ишемии вследствие спазма и относится к ключевым электрокардиографическим признакам вазоспастической стенокардии.
Депрессия ST возможна при субэндокардиальной ишемии или как реципрокная реакция в противоположных отведениях, однако она не является наиболее типичным самостоятельным признаком данного варианта стенокардии. Инверсия зубца T и так называемый коронарный зубец T могут наблюдаться после ишемического эпизода, при инфаркте миокарда или других формах ишемической болезни сердца, но не специфичны для коронарного спазма.
| Признак | Вазоспастическая стенокардия | Диагностическое значение и отличия |
|---|---|---|
| Условия возникновения | Преимущественно покой, ночные и ранние утренние часы | В отличие от стабильной стенокардии приступ не связан закономерно с физической нагрузкой |
| Основной механизм | Преходящий спазм эпикардиальной коронарной артерии | Функциональная окклюзия сосуда вызывает кратковременную выраженную ишемию |
| Изменения сегмента ST | Преходящая элевация ST во время приступа | Наиболее характерный ЭКГ-признак; обычно выявляется в двух и более смежных отведениях |
| Динамика ЭКГ | Изменения исчезают после прекращения спазма или приёма нитрата | Между приступами ЭКГ может быть без отклонений; стойкая элевация требует исключения инфаркта миокарда |
| Депрессия ST | Возможна в реципрокных отведениях или при неполной/субэндокардиальной ишемии | Не является ведущим самостоятельным признаком классического варианта Принцметала |
| Зубец T | Инверсия T может появляться после эпизода ишемии | Отрицательные и коронарные зубцы T неспецифичны и чаще отражают постишемические изменения |
| Подтверждение диагноза | Документированный спазм, обычно более 90% с ишемическими изменениями, при провокационной пробе | Пробу с ацетилхолином или эргоновином выполняют только в специализированных условиях; основная терапия — антагонисты кальция и нитраты |
Преходящая элевация ST отличает вазоспастическую стенокардию от большинства вариантов хронической стабильной ишемии, при которых чаще возникает депрессия ST при нагрузке. При подозрении на коронарный спазм важны регистрация ЭКГ непосредственно во время боли и оценка динамики после нитрата. Для профилактики приступов препаратами первой линии являются антагонисты кальция, а длительные нитраты применяют как дополнительную терапию. При стойкой элевации ST, повышении тропонина или длительной боли необходимо исключать острый инфаркт миокарда.