2) атриовентрикулярной III степени
3) передне-верхнего разветвления левой ножки пучка Гиса (+)
4) атриовентрикулярной 1 степени
Двухпучковая блокада представляет собой нарушение проведения по двум из трёх основных внутрижелудочковых проводящих путей: правой ножке пучка Гиса и передней или задней фасцикуле левой ножки. В данном случае сочетание полной блокады правой ножки с блокадой передне-верхнего разветвления левой ножки соответствует двухпучковой блокаде. Возбуждение к левому желудочку распространяется преимущественно по задней фасцикуле, а правый желудочек деполяризуется с задержкой через миокард, что приводит к характерным изменениям комплекса QRS.
На электрокардиограмме полная блокада правой ножки определяется расширением QRS до 120 мс и более, наличием rsR’ или RSR’ в V1–V2 и широкого терминального зубца S в I, aVL, V5–V6. Блокада передней фасцикулы левой ножки проявляется выраженным отклонением электрической оси сердца влево, обычно до −45° и более, комплексами qR в I и aVL, rS в III и aVF, а также увеличением времени внутреннего отклонения в aVL. Синоатриальная или атриовентрикулярная блокада не являются вторым пучком внутрижелудочковой системы; атриовентрикулярная блокада I степени может сопутствовать двухпучковой блокаде, но не определяет её.
| Вариант нарушения | Основной анатомический субстрат | Ключевые ЭКГ-признаки | Отличие от двухпучковой блокады |
|---|---|---|---|
| Полная блокада правой ножки | Прекращение проведения по правой ножке пучка Гиса | QRS ≥120 мс, rsR’ в V1–V2, широкая S в I и V6 | Поражён только один внутрижелудочковый проводящий путь |
| Блокада передней фасцикулы левой ножки | Нарушение проведения по передне-верхнему разветвлению левой ножки | Отклонение оси влево, qR в I и aVL, rS в III и aVF | В сочетании с блокадой правой ножки формирует двухпучковую блокаду |
| Блокада задней фасцикулы левой ножки | Нарушение проведения по задне-нижнему разветвлению левой ножки | Отклонение оси вправо, rS в I и aVL, qR в III и aVF при отсутствии других причин правограммы | Также может сочетаться с блокадой правой ножки и образовывать двухпучковую блокаду |
| Полная блокада левой ножки | Нарушение проведения по обеим фасцикулам левой ножки | QRS ≥120 мс, широкий или зазубренный R в I, aVL, V5–V6, отсутствие нормальных q в латеральных отведениях | Это блокада левой ножки в целом, а не сочетание блокады правой ножки с одной фасцикулой |
| Атриовентрикулярная блокада I степени | Замедление проведения через AV-узел или систему Гиса–Пуркинье | Постоянное удлинение интервала PQ более 200 мс при проведении каждого зубца P | Может сопутствовать двухпучковой блокаде, но не является её анатомическим компонентом |
| Атриовентрикулярная блокада III степени | Полное прекращение проведения импульсов из предсердий к желудочкам | AV-диссоциация, независимый ритм предсердий и желудочков | Это нарушение AV-проведения, а не блокада двух внутрижелудочковых пучков |
Клинически двухпучковая блокада нередко протекает бессимптомно, однако указывает на значимое поражение системы Гиса–Пуркинье и риск прогрессирования до блокады оставшейся фасцикулы с развитием высокоградусной или полной AV-блокады. При синкопе, пресинкопе или документированных эпизодах выраженной брадикардии требуется исключение интермиттирующей AV-блокады с помощью длительного мониторирования ЭКГ и других методов оценки проводимости. Имплантация электрокардиостимулятора определяется не самим фактом двухпучковой блокады, а наличием показаний, прежде всего документированной значимой AV-блокады или соответствующей клинической симптоматики.