2) I, aVL
3) V1-V3
4) V4-V6
Отведения II, III и aVF регистрируют электрическую активность нижней, или диафрагмальной, стенки левого желудочка. При остром трансмуральном ишемическом повреждении результирующий вектор тока повреждения направлен к положительным электродам этих отведений, поэтому основным ранним признаком становится подъём сегмента ST. Диагностически значимым считается подъём ST в точке J не менее чем на 0,1 мВ в двух и более смежных отведениях при отсутствии выраженной гипертрофии левого желудочка или блокады левой ножки пучка Гиса.
Нижний инфаркт чаще связан с окклюзией правой коронарной артерии, реже — огибающей ветви левой коронарной артерии. Дополнительным подтверждением локализации служит реципрокная, то есть зеркальная, депрессия сегмента ST в отведениях I и aVL. По мере формирования некроза могут появляться патологические зубцы Q или комплексы QS, а затем отрицательные зубцы T, однако в первые часы эти изменения могут отсутствовать.
При подъёме ST в нижних отведениях необходимо оценивать распространённость поражения. Подъём ST в III отведении, превышающий подъём во II, особенно в сочетании с депрессией ST в aVL, чаще указывает на поражение правой коронарной артерии. Для исключения инфаркта правого желудочка регистрируют правые грудные отведения, прежде всего V3R–V4R, а при подозрении на заднебазальное распространение — дополнительные отведения V7–V9.
| ЭКГ-признак или группа отведений | Диагностическое значение |
|---|---|
| Подъём ST в II, III и aVF | Основной признак острого повреждения нижней стенки миокарда; изменения должны присутствовать как минимум в двух смежных отведениях. |
| Депрессия ST в I и aVL | Реципрокные изменения, усиливающие вероятность острой коронарной окклюзии и помогающие отличить инфаркт от неспецифического подъёма ST. |
| Подъём ST в III больше, чем во II | Косвенно свидетельствует в пользу окклюзии правой коронарной артерии; признак оценивают совместно с другими ЭКГ-изменениями. |
| Подъём ST в V3R–V4R | Указывает на сопутствующий инфаркт правого желудочка, который может сопровождаться артериальной гипотензией и зависимостью гемодинамики от преднагрузки. |
| Депрессия ST в V1–V3 с высокими зубцами R | Может быть зеркальным проявлением заднего инфаркта; для подтверждения регистрируют отведения V7–V9. |
| Патологические Q в II, III и aVF | Признак сформировавшегося некроза, обычно возникающий позднее подъёма ST; изолированный Q в III отведении не является достаточным критерием. |
| Диффузный подъём ST и депрессия PR | Более характерны для острого перикардита, особенно при отсутствии локальных реципрокных изменений и патологических зубцов Q. |
ЭКГ-признаки следует сопоставлять с клинической картиной, динамикой кардиоспецифических тропонинов и результатами визуализации. Нормальная или недиагностическая первая ЭКГ не исключает инфаркт, поэтому при сохраняющихся симптомах требуется повторная регистрация в динамике. Выявление стойкого подъёма ST в нижних отведениях рассматривается как основание для экстренной реперфузионной стратегии. Особое внимание необходимо уделять брадикардии, атриовентрикулярной блокаде и признакам поражения правого желудочка, которые чаще сопровождают нижний инфаркт.