2) блокаду левой ножки пучка Гиса
3) АВ-блокаду 2 степени Мобитц II
4) АВ-блокаду 2 степени Мобитц I
Желудочковая экстрасистола, возникающая в левом желудочке, распространяется аномально: импульс сначала активирует миокард левого желудочка, затем направляется к правому желудочку. Поэтому последовательность деполяризации напоминает ситуацию, при которой возбуждение не проходит по правой ножке пучка Гиса, а достигает правого желудочка обходным путем. На ЭКГ это обычно формирует широкие деформированные комплексы QRS продолжительностью не менее 120 мс с морфологией, сходной с блокадой правой ножки пучка Гиса: преимущественно положительным комплексом в V1 и конечной задержкой возбуждения правого желудочка.
В отличие от блокады ножки, экстрасистола является преждевременным эктопическим сокращением. Перед широким QRS обычно отсутствует синусовый зубец P, комплекс появляется раньше ожидаемого времени, а после него часто регистрируется полная компенсаторная пауза. Сегмент ST и зубец T, как правило, направлены дискордантно по отношению к основному вектору QRS. Морфология зависит от конкретной зоны возникновения импульса в левом желудочке, поэтому соответствие признакам блокады правой ножки является электрокардиографической аналогией, а не истинным нарушением проведения по правой ножке.
Атриовентрикулярные блокады II степени имеют другой механизм: они обусловлены периодическим выпадением проведения синусового импульса от предсердий к желудочкам. При Mobitz I отмечается постепенное удлинение интервала P–Q перед выпадением комплекса QRS, а при Mobitz II — внезапное выпадение QRS при неизменном интервале P–Q. Эти нарушения не объясняют преждевременный широкий эктопический комплекс, характерный для желудочковой экстрасистолы.
| Признак | Желудочковая экстрасистола из левого желудочка | Блокада правой ножки пучка Гиса | АВ-блокада II степени |
|---|---|---|---|
| Источник импульса | Эктопический очаг в миокарде левого желудочка | Синусовый или наджелудочковый импульс при нарушении проведения по правой ножке | Предсердный импульс периодически не проводится к желудочкам |
| Время возникновения комплекса | Преждевременное, раньше ожидаемого синусового сокращения | Обычно своевременное, в соответствии с ритмом | Появляется пауза из-за выпадения желудочкового ответа |
| Комплекс QRS | Широкий, деформированный, обычно ≥120 мс | Расширен ≥120 мс при полной блокаде; комплексы следуют регулярно | Выпадение QRS; у проведенных комплексов ширина зависит от состояния внутрижелудочковой проводимости |
| Морфология в V1 | Часто напоминает БПНПГ: преимущественно положительный или двухфазный комплекс | Типичный rsR′ или rSR′ с конечным R′ в V1–V2 | Специфической морфологии нет |
| Зубец P перед QRS | Обычно отсутствует; возможна ретроградная активация предсердий | Синусовый зубец P обычно сохраняет связь с каждым QRS | Зубцы P продолжают регистрироваться, отдельные из них не сопровождаются QRS |
| Пауза после события | Часто полная компенсаторная пауза, но возможна неполная или интерполированная экстрасистола | Самостоятельной компенсаторной паузы не вызывает | Пауза возникает вследствие блокированного предсердного импульса |
| Ключевой дифференциальный критерий | Преждевременный широкий комплекс с дискордантными ST–T | Расширенные комплексы без преждевременного появления | Нарушение соотношения P и QRS, а не появление эктопического желудочкового комплекса |
Таким образом, левожелудочковая экстрасистола электрокардиографически имитирует блокаду правой ножки из-за последовательного распространения возбуждения слева направо. Для правильной интерпретации необходимо оценивать не только форму QRS, но и его преждевременность, наличие зубца P и характер паузы. При частых, парных или ранних желудочковых экстрасистолах требуется оценка структурного заболевания сердца и риска желудочковых тахиаритмий.