2) уменьшение времени выброса
3) смещение пика скорости во вторую половину систолы (+)
4) смещение пика скорости в первую половину систолы
При гипертрофической обструктивной кардиомиопатии обструкция выносящего тракта левого желудочка имеет динамический характер. Ассиметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки и переднесистолическое движение передней створки митрального клапана (SAM-феномен) постепенно суживают выносящий тракт по мере сокращения желудочка. Поэтому максимальная скорость трансобструкционного потока достигается не в начале, а в конце систолы.
При непрерывноволновой допплерографии регистрируется характерная позднепиковая, высокоскоростная, кинжалообразная спектральная кривая. Увеличение скорости потока отражает рост динамического градиента давления между левым желудочком и аортой; диагностически значимой обычно считают обструкцию при пиковом градиенте в выносящем тракте не менее 30 мм рт. ст., а градиент 50 мм рт. ст. и более рассматривают как гемодинамически значимый, особенно при наличии симптомов.
Позднее смещение пика скорости отличает динамическую обструкцию при гипертрофической кардиомиопатии от нормального профиля изгнания и помогает дифференцировать ее с фиксированным препятствием. Обструкция усиливается при уменьшении наполнения левого желудочка и снижении постнагрузки, например при пробе Вальсальвы, вставании или физической нагрузке; увеличение преднагрузки и постнагрузки, напротив, обычно уменьшает градиент.
| Признак | Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Форма спектра LVOT-потока | Позднепиковая, узкая, высокоскоростная, кинжалообразная | Отражает прогрессирующее систолическое усиление обструкции |
| Время достижения максимальной скорости | Вторая половина систолы | Ключевой признак динамического характера препятствия |
| Скорость и градиент | Скорость повышена; градиент рассчитывают по формуле 4V² | Позволяет количественно оценить выраженность обструкции |
| Механизм обструкции | Ассиметричная гипертрофия перегородки, SAM передней створки митрального клапана | Сужение LVOT формируется во время систолы и не является постоянным |
| Реакция на нагрузочные пробы | Градиент увеличивается при Вальсальве, вставании и физической нагрузке | Используется для выявления латентной обструкции |
| Митральная регургитация | Часто присутствует, обычно направлена кзади вследствие SAM | Поддерживает наличие механизма динамической обструкции |
| Фиксированный аортальный стеноз | Препятствие располагается на уровне клапана; спектр чаще более округлый, клинические и морфологические признаки иные | Дифференциальная диагностика по локализации, форме спектра и строению клапана |
Таким образом, позднесистолический пик скорости является результатом нарастающего в течение систолы сужения выносящего тракта, а не снижения эффективности изгнания крови. При эхокардиографии необходимо одновременно оценивать толщину межжелудочковой перегородки, наличие SAM-феномена, митральную регургитацию и градиент в LVOT. При исходно небольшом градиенте показано исследование в условиях провокации или при физической нагрузке. Полученные данные определяют выраженность обструкции и имеют значение для выбора тактики наблюдения и лечения.