2) наличие атрио-вентрикулярной диссоциации в залпе тахикардии (+)
3) полиморфные комплексы QRS в залпе тахикардии
4) тахикардию с частотой более 200 уд/мин
Наиболее специфичным признаком желудочковой тахикардии при холтеровском мониторировании является атриовентрикулярная диссоциация. Она означает, что предсердия и желудочки возбуждаются независимо: зубцы P регистрируются с собственной частотой, не имеют постоянной связи с комплексами QRS, а интервалы P–R варьируют. Такой механизм характерен для тахикардии, исходящей из миокарда желудочков, поскольку эктопический очаг или re-entry в желудочках подавляет нормальное проведение импульсов из предсердий.
Диагностическая ценность признака особенно высока при дифференциации желудочковой тахикардии и наджелудочковой тахикардии с аберрантным проведением. Дополнительными специфичными проявлениями желудочкового происхождения являются захватные комплексы — нормальные комплексы QRS, возникающие при кратковременном проведении синусового импульса к желудочкам, — и сливные комплексы, сочетающие признаки синусового и эктопического возбуждения. Отсутствие атриовентрикулярной диссоциации не исключает желудочковую тахикардию, поскольку возможны ретроградное проведение к предсердиям или частичная связь предсердной и желудочковой активности.
| Признак | Диагностическое значение | Комментарий |
|---|---|---|
| Атриовентрикулярная диссоциация | Наиболее специфичный признак желудочковой тахикардии | Предсердия и желудочки возбуждаются независимо; зубцы P не связаны с комплексами QRS |
| Захватный комплекс | Высокоспецифичный признак желудочкового механизма | Одиночный нормальный комплекс возникает на фоне тахикардии вследствие проведения синусового импульса |
| Сливной комплекс | Поддерживает диагноз желудочковой тахикардии | Форма QRS является промежуточной между синусовым и полностью желудочковым комплексом |
| Широкие комплексы QRS | Признак ширококомплексной тахикардии, но не её этиологии | Возможны также при наджелудочковой тахикардии с блокадой ножки пучка Гиса или при преэкситации |
| Полиморфная морфология QRS | Указывает на неоднородное возбуждение желудочков, но не является абсолютным критерием | Важна для оценки риска фибрилляции желудочков и синдрома удлинённого QT, однако сама по себе не заменяет анализ АВ-связи |
| Высокая частота тахикардии | Вспомогательный, неспецифичный признак | Частота более 200 в минуту встречается при различных формах тахикардии и не позволяет надёжно определить её источник |
При анализе записи необходимо оценивать не только ширину и морфологию QRS, но и взаимосвязь зубцов P с желудочковыми комплексами. Для желудочковой тахикардии также имеют значение структурное заболевание сердца, положительная анамнезная информация о перенесённом инфаркте миокарда и характер начала и окончания эпизода. Обнаружение атриовентрикулярной диссоциации, захватных или сливных комплексов требует рассматривать широкий комплексный ритм как желудочковый до доказательства обратного. Клиническая нестабильность при таком ритме является показанием к неотложной электрической кардиоверсии.