2) коарктации аорты
3) тромба левого желудочка
4) вегетососудистой дистонии
Правильный ответ — наличие эндокардиального электрода в правых отделах сердца, чаще электрода постоянного электрокардиостимулятора или имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора. При трансвенозной имплантации электрод проходит через правое предсердие и трикуспидальное отверстие, поэтому может ограничивать подвижность створки, фиксироваться в подклапанных структурах, травмировать створку или нарушать её коаптацию. В результате возникает или усиливается трикуспидальная регургитация; её выраженность зависит от положения электрода, анатомии клапана и степени ремоделирования правого желудочка.
Основной диагностический метод — эхокардиография. На двумерном и особенно трёхмерном исследовании выявляют прохождение электрода через трикуспидальный клапан, контакт или зажатие створки, неполное смыкание створок и регургитационную струю, нередко эксцентричную и прилежащую к электроду. Дополнительными признаками гемодинамически значимой регургитации являются расширение правого предсердия и желудочка, дилатация нижней полой вены со снижением её коллапса на вдохе, систолическое обратное движение крови в печёночных венах и увеличение давления в правом предсердии.
Коарктация аорты, тромб левого желудочка и вегетативная дисфункция не являются типичными непосредственными причинами повреждения или неполного смыкания трикуспидального клапана. Они могут сопровождаться иными сердечно-сосудистыми проявлениями, но не объясняют характерную ятрогенную связь между проведением электрода через клапан и развитием регургитации.
| Вариант трикуспидальной регургитации | Основной механизм | Характерные эхокардиографические признаки |
|---|---|---|
| Связанная с эндокардиальным электродом | Импинджмент створки, её перфорация, фиксация в хордах или нарушение коаптации | Электрод контактирует со створкой; струя регургитации прилежит к месту его прохождения |
| Вторичная функциональная | Дилатация кольца и правого желудочка при лёгочной гипертензии или перегрузке объёмом | Расширение правых камер, недостаточная коаптация створок без локального повреждения |
| Первичная органическая | Ревматическое, дегенеративное, инфекционное или травматическое поражение створок | Утолщение, деформация, вегетации или дефект створки; регургитация локализована в зоне поражения |
| Инфекционный эндокардит | Разрушение створки и перфорация на фоне бактериальной инфекции | Вегетации, деструкция клапана, выраженная регургитация; клинически возможны лихорадка и воспалительный синдром |
| Аномалия Эбштейна | Апикальное смещение септальной и задней створок с атриализацией части правого желудочка | Смещение зоны коаптации в сторону верхушки, увеличенное правое предсердие, признаки врождённой аномалии |
| Регургитация после вмешательства или удаления электрода | Повреждение створки, хорды или папиллярной мышцы при манипуляции | Новая или резко усилившаяся регургитация после процедуры при отсутствии другого объяснения |
Связанную с электродом регургитацию необходимо отличать от функциональной недостаточности, обусловленной дилатацией правых отделов сердца. При выявлении значимой регургитации оценивают положение электрода, размеры и функцию правого желудочка, давление в лёгочной артерии и признаки системного венозного застоя. Тактика может включать наблюдение, коррекцию причин перегрузки правых отделов и, при тяжёлом поражении, хирургическое или транскатетерное вмешательство с учётом необходимости сохранения стимуляции.