2) пароксизм мерцательной аритмии
3) устойчивая желудочковая тахикардия
4) атриовентрикулярная блокада 3 степени
Изолированная или редкая предсердная экстрасистолия во время нагрузочной пробы обычно не требует немедленного прекращения исследования, если пациент гемодинамически стабилен, отсутствуют выраженные жалобы и экстрасистолы не переходят в устойчивую наджелудочковую тахиаритмию. Предсердные экстрасистолы возникают вследствие преждевременной активации миокарда предсердий из эктопического очага; при физической нагрузке их появлению могут способствовать усиление симпатических влияний, повышение концентрации катехоламинов и изменение вегетативного баланса. Само по себе такое нарушение ритма чаще имеет ограниченное клиническое значение и позволяет продолжить пробу под непрерывным контролем ЭКГ и артериального давления.
Принципиально иная тактика требуется при развитии устойчивой желудочковой тахикардии, полной атриовентрикулярной блокады или пароксизма фибрилляции предсердий с высокой частотой желудочковых сокращений, клиническими симптомами либо нарушением гемодинамики. Эти состояния могут сопровождаться резким снижением сердечного выброса, артериальной гипотензией, ишемией миокарда, синкопе и риском дальнейшей электрической нестабильности. Устойчивая желудочковая тахикардия относится к безусловным основаниям для остановки нагрузки, тогда как значимость наджелудочковой аритмии оценивают с учетом частоты ритма, симптомов и гемодинамического ответа.
| Нарушение ритма | Основные ЭКГ-признаки | Клиническое значение при нагрузке | Тактика |
|---|---|---|---|
| Редкая предсердная экстрасистолия | Преждевременный измененный зубец P, обычно узкий комплекс QRS, неполная компенсаторная пауза | Чаще не нарушает сердечный выброс и не сопровождается опасной гемодинамической нестабильностью | Продолжение пробы при наблюдении |
| Частая или групповая предсердная экстрасистолия | Множественные преждевременные предсердные комплексы, возможны парные и групповые сокращения | Может предшествовать наджелудочковой тахикардии или фибрилляции предсердий | Индивидуальная оценка; прекращение при симптомах или прогрессировании аритмии |
| Пароксизм фибрилляции предсердий | Отсутствие зубцов P, нерегулярные интервалы RR, волны фибрилляции | При высокой частоте желудочковых сокращений возможно снижение сердечного выброса и появление ишемии | Нагрузку прекращают, особенно при симптомах и гемодинамических нарушениях |
| Неустойчивая желудочковая тахикардия | Три и более последовательных широких комплекса QRS продолжительностью менее 30 секунд | Указывает на повышенную электрическую нестабильность; опасность зависит от длительности и гемодинамики | Остановка пробы при симптомах, ухудшении гемодинамики или нарастании аритмии |
| Устойчивая желудочковая тахикардия | Ширококомплексная тахикардия продолжительностью не менее 30 секунд либо требующая немедленного вмешательства | Высокий риск гипотензии, синкопе, ишемии и перехода в фибрилляцию желудочков | Немедленное прекращение нагрузки |
| Атриовентрикулярная блокада III степени | Полная диссоциация зубцов P и комплексов QRS, замещающий желудочковый или узловой ритм | Неадекватное увеличение частоты сердечных сокращений и риск резкого снижения минутного объема кровообращения | Немедленное прекращение пробы и клиническая оценка |
Решение о прекращении нагрузочного теста основывается не только на названии аритмии, но и на ее устойчивости, частоте, морфологии комплексов, симптомах и влиянии на гемодинамику. Единичные суправентрикулярные экстрасистолы следует зарегистрировать и оценить в динамике, включая период восстановления. Учащение экстрасистолии, появление групповых комплексов или переход в тахиаритмию повышают клиническую значимость находки. После завершения пробы ЭКГ-мониторирование продолжают до стабилизации ритма, частоты сердечных сокращений и артериального давления.