2) вентиляторное обеспечение меньше вентиляторного запроса (+)
3) развивается периферическое ожирение
4) вентиляторное обеспечение соответствует вентиляторному запросу
Клинические признаки дыхательной недостаточности возникают при несоответствии между потребностью организма в вентиляции и возможностью дыхательной системы ее обеспечить: вентиляторное обеспечение становится меньше вентиляторного запроса. Вентиляторный запрос возрастает при лихорадке, метаболическом ацидозе, физической нагрузке, гипоксемии и повышении метаболизма, а обеспечение ограничивается обструкцией дыхательных путей, снижением растяжимости легких и грудной клетки, слабостью дыхательной мускулатуры или угнетением дыхательного центра.
Первоначально организм компенсирует дефицит увеличением частоты и глубины дыхания. При прогрессировании несоответствия появляются одышка, тахипноэ, участие вспомогательной мускулатуры, втяжение уступчивых мест грудной клетки, невозможность говорить длинными фразами, возбуждение или сонливость. Недостаточная альвеолярная вентиляция приводит к задержке углекислого газа и повышению парциального давления CO2, а нарушение оксигенации — к снижению парциального давления O2 и, в тяжелых случаях, цианозу.
Важна оценка именно альвеолярной, а не только минутной вентиляции: значительная часть дыхательного объема может приходиться на физиологическое мертвое пространство и не участвовать в газообмене. Поэтому учащение дыхания иногда не устраняет дефицит вентиляции, а, напротив, усиливает работу дыхания. Диагноз подтверждают клиническим осмотром, пульсоксиметрией и исследованием газового состава артериальной крови; ориентировочно дыхательная недостаточность характеризуется PaO2 менее 60 мм рт. ст. и/или PaCO2 более 50 мм рт. ст. с учетом клинической ситуации.
| Состояние | Соотношение | Основные проявления | Типичные данные обследования |
|---|---|---|---|
| Физиологическое равновесие | Обеспечение соответствует запросу | Спокойное дыхание, отсутствие признаков дыхательной работы | Нормальные показатели газообмена |
| Повышенный вентиляторный запрос при сохраненном резерве | Обеспечение временно превышает необходимый минимум | Умеренное учащение дыхания при нагрузке или лихорадке, без выраженной гипоксемии | PaCO2 обычно нормальное или сниженное |
| Начальное несоответствие | Обеспечение меньше запроса | Одышка, тахипноэ, увеличение работы дыхания, участие вспомогательных мышц | Может выявляться снижение SpO2; газовые нарушения иногда еще компенсированы |
| Гиперкапническая дыхательная недостаточность | Недостаточная альвеолярная вентиляция | Одышка, головная боль, сонливость, спутанность сознания, признаки дыхательного утомления | Повышение PaCO2, при остром процессе — респираторный ацидоз |
| Гипоксемическая дыхательная недостаточность | Нарушение оксигенации при недостаточном обеспечении газообмена | Одышка, тахикардия, цианоз, беспокойство или угнетение сознания | Снижение PaO2 и SpO2, часто увеличение альвеолярно-артериального градиента кислорода |
| Смешанная форма | Недостаточны и вентиляция, и оксигенация | Выраженная одышка, истощение дыхательной мускулатуры, нарушение сознания | Одновременное повышение PaCO2 и снижение PaO2 |
| Компенсаторное истощение | Резерв обеспечения исчерпан | Уменьшение дыхательных экскурсий на фоне нарастающей гипокапнии или гиперкапнии, брадипноэ, апноэ | Падение минутной и альвеолярной вентиляции, прогрессирование газовых нарушений |
Таким образом, ключевым патофизиологическим условием является превышение потребности в вентиляции над возможностями дыхательной системы. Нарастание частоты дыхания само по себе не свидетельствует об эффективной вентиляции, поскольку при малом дыхательном объеме увеличивается доля вентиляции мертвого пространства. Раннее распознавание несоответствия позволяет своевременно устранить причину, назначить кислородотерапию и при необходимости применить неинвазивную или инвазивную респираторную поддержку.